九江市人民政府文件九府发(2000)27号关于印发《九江市城镇职工基本医疗保险实施方案》的通知各县(市､区)人民政府,庐山管理局,共青垦殖场,九江开发区,市直及中央､省驻市各单位:
《九江市城镇职工基本医疗保险实施方案》(以下简称<实施方案>)经报请省政府研究同意,现印发给你们,望认真组织实施｡ 建立健全包括医疗保险在内的社会保障制度,是社会主义市场经济体制的重要组成部分,对推进企业改革,保障城镇职工基本医疗,促进社会稳定具有十分重要的意义｡党中央､国务院对此十分重视,1994年,组织了九江､镇江两市医改试点｡在总结试点经验的基础上,国务院出台了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)｡充分肯定了试点城市所取得的成绩,对医疗保险制度改革提出了新的要求｡我市的《实施方案》是按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》要求,结合九江实际,对原试点方案进行了修改和完善,下调了医疗保险费征缴比例,对大额医疗费用实行封顶,明确了基本医疗保障范围和水平,并出台了大病统筹保险｡这些措施,更符合九江的经济发展水平和企业､职工的承受能力,有利于职工更广泛享受基本医疗保障,有利于广大职工积极支持､主动参与这项改革｡ 各级政府要加强领导,各部门要通力合作,劳动保障部门要认真实施,扎实工作｡在实施过程中,要注重调查研究､及时总结､不断完善,确保职工医疗保险制度健康发展｡ 各地在实施过程中的情况和问题,请及时向市政府报告｡二OOO年八月十九日九江市城镇职工基本医疗保险实施方案
为适应建立社会主义市场经济体制要求,保障职工基本医疗,维护社会安定,促进经济发展,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)与《江西省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(赣府发[1999]27号)文件精神,结合我市实际情况,制定九江市城镇职工基本医疗保险实施方案｡
一､基本医疗保险原则
(一)适应建立社会主义市场经济体制要求,逐步使城镇职工都能获得基本医疗保障,有利于减轻国家和用人单位的社会负担,有利于整个社会保障制度建立,有利于转换国有企业经营机制,建立现代企业制度｡
(二)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合,医疗保险费由单位和职工个人共同缴纳｡ (三)基本医疗保障水平和方式要与本市社会经济发展水平以及各方面承受能力相适应,量力而行,今后随经济发展逐步提高｡ (四)权力与义务相结合,职工享受基本医疗保险待遇与用人单位和职工个人缴纳医疗保险费挂钩｡ (五)建立全市统一的职工基本医疗保险制度,统一保险费用筹集方式｡在医疗保险管理体制理顺之前,保险费的收支､管理,暂按市､县(市､区､山),行政､事业和企业职工医疗保险分别､分级单独核算｡ (六)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理｡ (七)建立医患保制约机制,最大限度减少浪费,保障职工基本医疗｡
二､基本医疗保险范围和对象
(一)城镇职工基本医疗保险,按照属地管理原则,全市城镇所有用人单位,包括企业(国有企业､集体企业､外商投资企业､私营企业等)､机关､事业单位､社会团体､民办非企业单位均为九江市职工基本医疗保险施行范围｡
上述范围内各用人单位职工(含临时工)､外商投资企业中的中方职工均为职工基本医疗保险对象｡
铁道大桥局五桥处､铁道四局五处､铁道大桥局船管处所属单位及其职工,以相对集中的方式参加九江基本医疗保险｡
(二)浔阳区､庐山区､开发区范围内的市属､中央和省属单位职工医疗保险,由市医疗保险经办机构负责实施和管理｡
(三)乡镇企业及其职工､城镇个体经济组织业主及其从业人员原则上暂不纳入基本医疗保险,待条件成熟后逐步纳入｡
农垦企业职工待条件成熟后逐步纳入｡
三､医疗保险费筹集
(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳｡用人单位缴纳的医疗保险费为本单位职工上年度工资总额8%;职工个人缴纳医疗保险费为本人上年度工资总额2% 由用人单位在职工工资中代扣代缴;退休人员个人不缴纳基本医疗保险费｡用人单位为职工缴纳医疗保险费的比例,用两年时间过渡与省《总体规划》接轨,用人单位缴纳医疗保险费比例降低后,职工个人医疗帐户划入比例同步降低｡
国有企业下岗职工基本医疗保险费,包括单位缴费和个人缴费,均由再就业服务中心按照全市上年度职工年平均工资60%为基数缴纳医疗保险费｡
(二)离休人员､老红军医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决｡离休人员､老红军医疗费用由医疗保险经办机构实行单列管理｡二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构单独列帐管理,医疗费支付不足部分,由当地人民政府帮助解决｡
(三)职工年平均工资高于全市上年度职工年平均工资300%的, 个人和单位均以全市职工上年度年平均工资300%为基数缴纳医疗保险费; 职工年平均工资低于全市上年度职工年平均工资60%的,个人和单位均以全市职工上年度年平均工资60%为基数缴纳医疗保险费｡每年7月1日调整基本医疗保险费收缴基数｡
(四)破产企业在清算财产时,应补足欠缴的医疗保险费和交足当年的医疗保险费｡
(五)医疗保险费来源
1､行政机关由各级财政安排,财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排,其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支｡
在医药卫生体制改革之前,差额拨款的全民所有制医院按单位财政体制关系由现行资金供应渠道拨款｡
2､企业在职职工从职工福利费中开支｡
3､停薪留职人员由个人或聘用单位负担,由保留其工资关系单位代收代缴｡
(六)国家公务员在参加基本医疗保险基础上,按有关规定享受医疗补助政策｡
职工现有医疗消费水平较高的特定行业,在参加基本医疗保险基础上,作为过渡措施,可以建立企业补充医疗保险｡企业补充医疗保险费在工资总额4 %以内部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支部分,经同级财政部门核准后列入成本｡
(七)用人单位必须按医疗保险规定,在当月10日前向医疗保险经办机构及时足额缴纳医疗保险费(由银行代为扣缴),不得拖欠､拒付｡对逾期不缴者,处以按日罚2‰滞纳金,滞纳金并入社会统筹基金项下｡用人单位欠缴两个月医疗保险费的,医疗保险经办机构可暂停该单位职工医疗保险待遇(职工积累的个人帐户仍可继续使用,直至用完为止)｡对于拖欠医疗保险费和暂停医疗保险待遇期间的职工医疗费,由用人单位负担｡
(八)用人单位应逐月将缴纳医疗保险费情况向职工公布,接受职工代表大会､工会的监督,切实保障职工基本医疗保险权利｡
(九)用人单位要如实填报职工上年度工资总额,医疗保险经办机构有权稽核用人单位职工名册､工资总额､财务会计帐表等有关资料｡用人单位拒缴､拖欠或少缴医疗保险费3个月以上的,经催缴未果,医疗保险管理机构可申请人民法院强制收缴｡
四､医疗保险基金管理
(一)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合管理办法｡
(二)基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线,专款专用,不得挤占挪用｡
(三)基本医疗保险基金筹集､管理和支付由医疗保险经办机构负责｡医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取,由各级财政预算解决｡
(四)基本医疗保险基金银行计息办法:当年筹集部分,按活期存款利率计息;上年结转基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保障财政专户沉淀资金,比照3 年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平｡
(五)各级劳动和财政部门要加强对基本医疗保险基金监督管理｡审计部门要定期对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计｡市､县(区､山)应设立由政府有关部门代表､用人单位代表､医疗机构代表､工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,加强对基本医疗保险基金的社会监督｡
五､医疗保险基金支付使用
(一)职工个人医疗帐户建立｡职工个人医疗帐户由当地医疗保险经办机构统一管理,根据用人单位缴纳医疗保险费的实际情况按实分类记入,单位缴纳医疗保险基金划入个人帐户的比例为:34岁以下在职职工,按本人上年度工资总额1.2%划入;35-44岁在职职工,按本人上年度工资总额1.5%划入;45岁以上在职职工,按本人上年度工资总额2%划入;退休人员按上年度退休费总额5%划入｡在职职工个人缴纳的医疗保险费,全部记入个人医疗帐户｡
(二)职工个人医疗帐户用于本人门诊医疗或在定点药店购药,超支自理,结余滚存使用｡个人医疗帐户积累部分可以冲抵本人进入社会统筹后个人自付部分的医疗费用｡职工个人医疗帐户的本金和利息归职工个人所有,可以结转使用和继承｡职工调动(转移)工作单位,其个人医疗帐户随本人转移｡
(三)用人单位为职工缴纳的医疗保险费,剔除划入个人医疗帐户的剩余部分,记入社会统筹基金,由医疗保险经办机构统一管理,统一调剂｡
(四)社会统筹基金用于职工住院医疗费用的支付｡
(五)社会统筹基金起付标准
年度内首次住院在职职工起付标准500元, 退休人员起付标准300元｡
年度内第二次住院在职职工起付标准200元, 退休人员起付标准100元｡
年度内第二次住院或二次以上住院的,在职职工应付足前二次起付标准700元､退休人员应付足前二次起付标准400元后才能由社会统筹基金按规定比例支付｡
(六)社会统筹基金支付时,职工个人按“分段计算,累加支付”原则仍要负担一定比例:
(进入社会统筹基金职工个人负担比例表)医疗费用人员类别与负担比例医院级别三级医院二级以下医院5000元以下在职2520退休1512超5000—10000元在职1510退休96超10000元以上在职105退休63
(七)社会统筹基金最高支付限额为25000元,超出部分的医疗费用,社会统筹基金不再支付｡可以通过参加补充医疗保险､大病统筹保险等渠道解决｡
为解决大重病患者医疗需要,建立大病统筹保险｡大病统筹保险费由用人单位和职工个人共同缴纳,所有参加城镇职工基本医疗保险单位和个人都要参加大病统筹保险｡
(八)为减轻慢性病患者经济负担,暂定九种慢性疾病门诊费用在个人帐户用完后,由社会统筹基金支付60%,实行“定点､定药､定量､定时､定额”管理｡
1､慢性肾功能衰竭(尿毒症期)及肾移植后抗排斥治疗;
2､癌症;
3､精神病;
4､再生障碍性贫血;
5､Ⅲ期高血压;
6､系统性红斑狼疮;
7､肺结核病全监化疗;
8､帕金森氏综合症
9､糖尿病合并症｡
上述规定的慢性疾病,须定点医院专科副主任医师以上人员出具诊断证明并由医务科长､医保办主任审核盖章,分管院长审核签字｡用人单位将疾病诊断证明和诊断疾病相关病历资料统一到医疗保险经办机构审核登记｡医疗保险经办机构建立病人疾病档案,并聘请有关医疗专家每季度对申报慢性疾病人员的材料进行研究认定｡
(九)基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目以及转外地医院诊疗的,职工个人自付医疗费用要适当增加:
1､在本地进行特殊检查和治疗的,个人先自付10%;
2､安装人工器官,进行人体器官､组织移植和肾透析以及安装心脏起博器等,个人先自付20%｡安装进口人工器官､心脏起博器按国产价格报支,超过部分个人自理;
3､转外地医院诊疗的,个人先自付15%(转本省省级医院诊疗的,个人先自付10%)｡
上述医疗费用先由个人自付后,再按本市社会统筹基金规定的比例支付｡转外地诊疗的,个人负担按三级医院负担比例执行｡
(十)医疗保险对象住院床位费单独核算｡在本市住院符合医疗保险住院床位费标准的(按江西省有关规定执行)按实核拨,转外地住院床位费按我市标准增加一倍｡
(十一)对由于个人自付医疗费用开支过多而影响家庭生活的,由职工所在单位从福利费中给予适当补助｡
(十二)企业单位职工的工伤和生育,分别按工伤和生育保险办法办理;未开展工伤和生育保险的地方,其发生的工伤和生育费用,按原资金渠道解决｡
职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险范畴,其医疗费用按原办法解决｡
六､医疗费用结算
(一)门诊医疗费用由职工个人医疗帐户支付,定点医院或定点药店按职工个人帐户实有金额记帐,与当地医疗保险经办机构结算｡个人医疗帐户不足支付时由职工个人自付｡
(二)经认定的慢性疾病,个人帐户用完后,患者必须在本人定点医院门诊就诊记帐,由社会统筹基金支付60%,个人负担40%｡个人负担部分由职工本人与定点医院现金结算,社会统筹基金支付部分由定点医院与医疗保险经办机构结算｡
(三)在外地就诊的,就诊医疗费用由个人或单位先现金垫付,医疗终结后用人单位统一送当地医疗保险经办机构审核报销｡
(四)社会统筹基金支付的医疗费用,由医院记帐并与当地医疗保险经办机构结算｡审核结束后,当地医疗保险经办机构按结算费用总额90%拨付医院,其余10%作为定额管理保证金在年终根据医院医保管理情况再行拨付｡
(五)医疗保险经办机构对定点医院实行合同管理,对定点医院由社会统筹基金支付的职工住院医疗费用实行总量控制､定额包干管理(具体办法另定)｡
七､医疗保险管理
(一)用人单位新招收和外地调入的职工,应及时到当地医疗保险经办机构办理医疗保险有关手续｡按规定应参加而未参加医疗保险的,用人单位补办医疗保险手续时,须补缴一年医疗保险费,方可自参保之日起享受医疗保险待遇｡
(二)个人帐户管理
1､职工个人医疗帐户,由医疗保险经办机构逐人设立,统一管理｡
2､医疗保险对象工作变动时,由所在单位凭有关证件到当地医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续｡凡有欠缴､漏缴医疗保险费的,应由原单位缴清;否则,由接收单位为其补缴｡
职工转往外地,其个人医疗帐户有余额,可将个人帐户余额随本人转移到接收地医疗保险经办机构,也可由用人单位统一到医疗保险经办机构申领,其《医疗保险手册､病历处方本》同时收回注销｡
3､医疗保险对象与用人单位因解除或终止劳动关系等原因暂时中断缴纳医疗保险费的,由用人单位将《医疗保险手册､病历处方本》收回上交当地医疗保险经办机构｡待其重新就业后,其个人医疗帐户余额可继续使用｡
4､医疗保险对象死亡,个人医疗帐户有余额的,按《继承法》规定继承或由用人单位统一到医疗保险经办机构申领,其《医疗保险手册､病历处方本》收回上交当地医疗保险经办机构注销｡
5､医疗保险对象有权查询､了解本人医疗帐户资金情况,对个人医疗帐户基金筹集､使用､管理实施监督｡
(三)使用个人帐户支付医疗费用可在市内各定点医疗机构或定点药店按实有金额记帐｡使用社会统筹基金支付医疗费用只能在一家定点医疗机构诊疗记帐｡
(四)转诊转院､异地安置､常驻外地､出差探亲管理
1､转诊转院管理｡定点医院对患者转省级和外省医院的转院率不得超过本院当年参保职工出院人次的3%｡因定点医院条件所限,职工患病需转本市以外医院,原则上限转上级医院｡需转外省本着就近治疗的原则,仅限转北京､上海､南京､武汉市一所国家公立医院｡
本市转诊转院不得转往非定点医院;市外不得转往部队医院和各类职工医院､中外合资医院､非全民所有制医院(诊所)以及各类社会办的专家门诊和诊所｡
2､常驻外地工作人员､异地安置退休人员在驻地定点一家国家公立医院,由用人单位统一造册提前上报医疗保险经办机构备案,在定点医院住院的医疗费用按本市社会统筹基金支付医疗费办法执行,非定点医院住院的医疗费不得在基本医疗基金中报支｡
3､探亲､出差人员因急诊在外地住院医疗费按转诊转院规定执行,出差人员个人先自负部分由派出单位承担｡
上述医疗费用凭转诊证明､医嘱复印件或计费清单､急诊病历､有效医疗费收据和其它有关诊疗记录以及单位证明,由用人单位统一送医疗保险经办机构按有关规定审核报销｡
(五)违反医疗保险制度规定的处罚
1､参保单位有下列违反职工医疗保险制度行为之一的,除追回已发生费用外,视情节轻重进行通报批评,并按有关法律法规规定予以处罚:
应参加医疗保险而不办理参保手续的;
故意少报职工工资总额的;
违反职工医疗保险管理制度的一切弄虚作假行为｡
2､医疗保险对象有下列违反职工医疗保险制度规定行为之一的,除追回已发生费用外,视情节轻重按有关法律法规规定予以处罚:
将本人医疗保险证件供他人使用就诊的;
私自涂改医疗收据､病历､处方的;
利用职工医疗保险基金在医院或药店开出药品进行非法倒卖的;
违反职工医疗保险制度的其它弄虚作假行为｡
3､医疗保险经办机构､定点医院及其工作人员有下列违反职工医疗保险制度规定行为之一的,除追回已发生费用外,视情节轻重进行通报批评,并按有关法律法规规定予以处罚,定点医院屡教不改的,取消其定点资格:
将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用,记入医疗保险基金帐内的;
开人情方､大处方的;
将自费药品记入医疗保险基金帐内的;
医务人员利用职权之便搭车开药､串换药品､明显重复检查的; 违反首诊负责制,推诿病人,不因病施治的;
不认真对人对证对病历,造成人证不符的;
定点医院擅自提高收费标准,增加或分解收费项目,不执行药品计价办法的;
违反职工医疗保险制度和规定,造成国家损失的其它一切行为｡
4､定点药店及其工作人员有下列违反职工医疗保险制度规定行为之一的,除追回已发生费用外,视情节轻重进行通报批评,并按有关法律法规规定予以处罚,定点药店屡教不改的,取消其定点资格:
不按处方配方､超规定剂量配方的;
串换药品,以物代药,虚开收据的;
不执行药品规定价格及规定差率的｡
上述各种罚款,属个人责任,由个人承担并由单位代扣｡属单位责任,由单位负责｡各类罚款一律纳入社会统筹基金｡
(六)当地医疗保险经办机构有权检查定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策情况,审验医疗处方､收据､病案等有关资料｡定点医疗机构､定点药店必须积极配合,不得拒绝｡
(七)对于违反九江市职工医疗保险管理有关规定行为的,当地医疗保险管理机构可依法给予行政处罚｡当事人对行政处罚决定不服的,可自接到行政处罚决定书之日起60日内,向作出处罚决定机关的上一级主管部门或该机关的本级人民政府申请复议｡对行政复议决定不服的,可自接到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼｡当事人也可自接到行政处罚决定书之日起15日内直接到人民法院提起诉讼｡当事人逾期不申请复议,也不提起诉讼的,作出处罚的当地医疗保险管理机构可申请人民法院强制执行｡
八､医药卫生体制改革
在进行医疗保险制度改革的同时,必须认真做好医药卫生体制改革工作,总的要求是:要建立医药分开核算､分别管理制度;要加强医疗机构和药店的内部管理,规范医药服务行为,减员增效,降低医药成本;要努力提高医药服务人员素质和服务质量;要理顺医疗服务价格,在实行医药分开核算､分别管理,降低药品收入占医疗总收入比重的基础上,合理提高医疗技术劳务价格;要合理调整医疗机构布局,优化医疗卫生资源配置,积极发展社区卫生服务,将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗范围｡
市卫生局根据国家有关规定会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策｡市经贸委､物价等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作｡
九､改革组织领导
城镇职工基本医疗保险制度改革政策性强,涉及广大职工切身利益,关系到改革､发展､稳定的大局｡各级政府要把医疗保险制度改革工作列入重要议事日程,切实加强组织领导｡决定成立“九江市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组”,领导小组下设办公室,办公室设在市劳动局｡各地也要建立相应的领导小组及组建相应的办事机构,切实加强对本地医疗保险制度改革工作的组织领导｡
各级劳动部门负责医疗保险制度改革的具体实施工作,财政､卫生､体改､医药､物价等部门要积极参与,各司其职,密切配合,共同努力,确保全市医疗保险制度改革工作顺利进行｡
十､各县(市､区､山)要按照《九江市城镇职工基本医疗保险实施方案》执行､同步实施,并根据本地实际情况制定相应配套措施｡
十一､原医疗保险规定与本方案不一致的,以本方案为准｡
十二､本方案由市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组负责解释｡
十三､本方案从二OO一年一月一日起施行｡
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