各区、县(市)医疗保障局(分局)、财政局、国家税务总局杭州市各区、县(市)税务局，市直各有关单位：
　　《杭州市商业补充医疗保险实施方案》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　杭州市医疗保障局 杭州市财政局 国家税务总局杭州市税务局
　　2020年12月24日

　　杭州市商业补充医疗保险实施方案

　　为健全完善多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)和浙江省医疗保障局等4部门《关于促进商业补充医疗保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》(浙医保联发〔2020〕22号)精神，结合我市实际，现就建立全市统一的商业补充医疗保险制度制定以下实施方案。
　　一、指导思想
　　全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神,以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心的理念，在全民医疗保险制度基础上建立广覆盖、可衔接、可持续的商业补充医疗保险制度，着力减轻人民群众重特大疾病负担，进一步提升人民群众医疗保障水平，满足人民群众多样化的健康保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。
　　二、基本原则
　　(一)参保全覆盖。我市基本医疗保险参保人员全部纳入商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置条件。鼓励和支持所有参保人员购买商业补充医疗保险，提高人民群众的自我健康保险意识，推进商业补充医疗保险全面覆盖。
　　(二)待遇可衔接。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，强调其对社会医疗保险的衔接互补作用，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。
　　(三)发展可持续。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员健康需求相协调的筹资待遇确定机制。承保机构会同医疗保障等部门科学制定合理的保费和待遇保障水平，建立健全费用管控机制，提高运行效率、服务质量和管理水平，确保商业补充医疗保险长期可持续发展。
　　(四)商业化运作。商业补充医疗保险由商业保险机构负责承办，承保机构自负盈亏、自担风险。承保机构要以市场机制、保本微利为运营导向，筹集的保费除用于必要的运营成本之外，主要用于参保人员的待遇保障，要最大限度惠及重特大疾病参保人员。建立保费动态调整机制，适当引入竞争机制。
　　三、主要内容
　　(一)统筹层次
　　我市商业补充医疗保险实行市级统筹管理。统一全市筹资标准、待遇水平、经办管理、服务保障、资金核算等，具体由市医疗保障部门会同相关部门和承保机构确定。
　　(二)参保范围
　　浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可自主选择购买本商业补充医疗保险。
　　(三)筹资机制
　　1.保费标准确定。根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素,科学确定保费标准。承保机构精算后提出商业补充医疗保险保费标准和档次设置方案，会同市医疗保障等部门共同确定。
　　2.个人账户购买。允许职工基本医疗保险参保人员利用个人历年账户余额，为本人及其配偶、子女、父母购买商业补充医疗保险。参续保期间，可通过医保信息系统向参保人员发送参保相关提示信息，经参保人员确认同意的，可从其个人账户代扣代缴商业补充医疗保险费。
　　3.资助困难人员。对于纳入特困、低保、低边范围的困难人员和持《残疾人基本生活保障证》人员，由各级政府根据实际，整合政策性扶贫类商业补充医疗保险，予以资助参保。对于本商业补充医疗保险和其他政策性扶贫类商业补充医疗保险，符合条件的贫困人员可择一投保，政府不重复资助。
　　(四)保障范围
　　商业补充医疗保险保障范围与基本医疗保险、大病保险、医疗救助实行有效衔接、功能互补，主要对合规医疗费用、合理医疗费用予以保障。
　　1.合规费用。合规费用指医保政策范围内应由个人自负的医疗费，包括参保人员发生的规定病种门诊和住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用；医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料的应由个人先行自理的费用；符合医保支付要求，在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上、起付线以下由个人承担的费用。
　　2.合理费用。指医保政策范围外由个人负担的费用，采用清单管理，将尚未纳入基本医疗保险和大病保险支付范围，但治疗必须、疗效确切、价格适宜、适用范围明确的诊疗服务项目、药品和医用材料逐步纳入商业补充医疗保险保障范围。
　　医疗保障部门指导承保机构根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，动态调整合规费用范围和合理费用的准入清单。
　　(五)待遇水平
　　待遇设定要体现保大病、重病的原则，切实有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。参保人员按规定缴纳商业补充医疗保险费的，可享受相应的保障待遇。承保机构根据本市基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，合理设定待遇水平。原则上起付线(免赔额)不高于2万元，总体报销比例(赔付比例)不低于70%，封顶线(赔付限额)不低于100万元。可设定多档可选的缴费档次。
　　(六)政策支持
　　各级相关部门要充分发挥各自职能优势，在政策制定、产品设计、宣传推广、保费征收和监督管理等方面予以积极支持，协助承保机构做好各项服务保障工作，努力提高人民群众参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥统筹共济和梯次减负作用。
　　1.参保动员。医疗保障部门积极配合承保机构开展线上、线下参保服务，会同税务部门拓展宣传、缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各区、县(市)政府要认真做好参保引导和政策支持工作，努力提高参保率。乡镇(街道)等基层政府机构与承保机构做好协同配合，做好对参保群众的政策宣传和参保动员工作。
　　2.信息支持。医疗保障部门按规定在确保信息数据安全的前提下，对承保机构在产品设计和校验精算方面提供必要的数据支持，确保产品设计科学合理；要优化完善医疗保障信息系统功能，为商业补充医疗保险逐步实现“一站式”理赔结算做好技术支持，简化赔付手续、提高服务效率。
　　3.经办服务。切实加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，探索建立承保机构与医保经办机构联合办公机制。市医保经办机构可与承保机构签订合作协议，对部分服务资源实行共建共享。
　　4.日常管理。进一步提升医疗保障综合监管水平，对定点医药机构的诊疗服务行为实行全面监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保制度稳健发展。
　　(七)运行管理
　　商业补充医疗保险实行商业化运作，承保机构自负盈亏，其经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理。
　　1.承保机构选定。医疗保障部门会同有关部门组成联合评审组，在银保监部门的指导下，综合权衡商业保险机构服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，从优选择确定2～5家承保商业保险机构。鼓励商业保险机构以共保体形式承办商业补充医疗保险。
　　2.待遇赔付管控。商业补充医疗保险筹集的资金，要坚持保本微利的运营导向。结合年度保费收支情况及赔付率等，动态调整保费标准或待遇水平。
　　(八)投保管理
　　商业补充医疗保险的参续保时间和部分特殊情况的规定如下：
　　1.商业补充医疗保险的参续保时间原则上与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致。为确保广大参保人员充分了解政策，积极参加商业补充医疗保险，首次投保时间适当延长，原则上投保期不超过2个月。
　　2.特殊情况规定。参保人员因故未在规定期限内办理参保缴费，或因欠缴保费、中断参保关系等原因导致基本医疗保险待遇暂停或终止的，以及新生儿、部队转业人员、户籍迁入等特殊人员的参保缴费与待遇享受规定，由承保机构参照杭州市基本医疗保险相关规定，在商业补充医疗保险产品说明中详细注明。
　　四、工作职责
　　(一)市医疗保障局负责产品设计指导，提供精算、信息技术与数据共享支持，会同相关部门选定承保机构，指导建立清单管理制度，做好赔付管控、资金规范使用等监管工作，配合做好日常宣传推广和引导参保工作。
　　(二)银保监部门指导保险行业协会协助医保部门做好保险方案制定、承办主体选定、风险预警等，对承办保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理。
　　(三)市财政局要统筹支持对贫困对象的参保资助。
　　(四)市税务局要落实好商业补充医疗保险税收优惠政策。
　　(五)市卫生健康委对医疗机构的诊疗服务行为做好监督指导工作。
　　(六)市教育、残联、妇联、工会等部门要配合做好宣传引导支持工作。
　　五、保障措施
　　(一)加强组织协调。成立由市政府分管领导任组长的商业补充医疗保险工作专班，成员由相关部门组成，专班办公室设在市医疗保障局，负责协调和解决工作推进当中存在的问题。各区、县(市)相关部门按照市级统一部署开展宣传动员、引导参保等工作。
　　(二)做好指导衔接。各区、县(市)政府要高度重视商业补充医疗保险的宣传动员工作，落实困难人员参保资助工作。相关政府部门要做好原有政保合作医疗保险项目的衔接工作。鼓励用人单位和城乡集体经济组织为职工和居民购买商业补充医疗保险，落实购买经费的税收优惠政策。
　　(三)加强宣传引导。加快推进商业补充医疗保险制度建设是解决人民群众因病致贫、因病返贫问题的重要举措，各有关部门要加强正面宣传和舆论引导，充分运用电视、报纸和各类新媒体，广泛宣传惠民政策和保险知识，增强人民群众的健康保险意识，共同营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。
　　本实施方案自2021年1月1日起施行。