第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗,建立城镇职工基本医疗保险制度,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)和《浙江省推进城镇职工基本医疗保险制度改革的意见》(浙政[2000]5号),结合本市实际,制定本规定｡
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度应坚持下列原则:
(一)基本医疗保险的筹资和保障水平要与本市的经济和社会发展水平相适应;
(二)城镇所有用人单位及其职工都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;
(三)基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同负担;
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;
(五)享受基本医疗保险的权力和应承担的义务相对等｡
第三条 本规定适用于市直国家机关､事业单位､社会团体及参加基本养老保险的城镇所有企业(国有企业､城镇集体企业､外商投资企业､私营企业､其他城镇企业)､民办非企业单位中的所有职工､城镇个体经济组织业主及其从业人员､自由职业者｡
省部属､军队属及外地驻丽机构应按照本规定参加基本医疗保险｡
第四条 市劳动保障行政部门主管本市的医疗保险工作,市社会保险经办机构具体负责医疗保险管理工作｡
卫生､财政､税务､物价､药品监督等有关部门应当根据各自职责协同搞好基本医疗保险工作,积极推进医疗卫生体制改革､药品流通体制改革,加强对医疗机构和药品流通单位的管理,规范医疗服务行为,提高服务质量,降低医疗成本｡
第二章 基本医疗保险费的筹集
第五条 基本医疗保险费由用人单位和参保人员共同按月缴纳｡退休人员个人不缴纳基本医疗保险费｡用人单位暂以本单位上年度在职职工工资总额和退休费总额之和作为基数(以下简称缴费基数)缴纳基本医疗保险费｡今后积极创造条件逐步过渡到以在职职工工资总额作为缴费基数｡
(一)机关､事业单位按缴费基数的8%缴纳基本医疗保险费,其中5%划入医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金),其余部分按规定划入个人帐户｡职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费,由单位在其工资中代扣代缴｡
(二)城镇各类企业及其他用人单位按缴费基数的5%缴纳统筹基金｡个人帐户暂由企业建立和管理,并逐步过渡到社会化管理｡
(三)缴费基数每年核定一次｡职工上一年度月平均工资低于上一年度全省社会月平均工资60%的,按上一年度全省社会月平均工资的60%确定其缴费基数;高于300%的按300%确定其缴费基数｡
第六条 用人单位改按在职职工工资总额为缴费基数后办理退休手续的人员,其缴纳基本医疗保险费年限未满25年的,用人单位和参保人员应按照当年缴费比例和标准一次性补足基本医疗保险费,方可享受退休人员基本医疗保险待遇｡
本规定实施前按国家有关规定可计算为连续工龄或缴纳基本养老保险费年限的均可视作缴纳基本医疗保险费年限｡缴纳基本医疗保险费年限可合并计算｡
第七条 用人单位破产､改制､歇业､解散等,应优先清偿欠缴的基本医疗保险费｡退休､退职人员的基本医疗保险费按规定的缴费基数和10%的缴费比例一次性计提到75周岁｡用人单位改制计提的医疗保险费交由社会保险经办机构后改按在职职工工资总额为缴费基数｡
第八条 机关､事业单位､社会团体､民办非企业单位缴纳的基本医疗保险费从社会保险费中列支;企业缴纳的基本医疗保险费从应付福利费和劳动保险费中列支｡
第九条 用人单位和职工必须按规定及时足额缴纳基本医疗保险费,逾期无故未缴的,从次月开始暂时停止该单位人员享受基本医疗保险待遇｡同时要按照《社会保险费征缴暂行条例》按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入统筹基金｡困难企业经有关部门批准缓缴的,缓缴期间的医疗费用由该单位垫付,在按规定补缴后方可按规定报销｡缓缴期最长不得超过六个月｡
中断缴费后重新缴费的,须连续缴费满六个月后方可享受基本医疗保险待遇｡
基本医疗保险费不得减免,不计征税费｡
第十条 用人单位须在本办法实施之日起的30天内,到市社会保险经办机构办理参加基本医疗保险申报手续｡
本办法实施以后的新建单位应当及时按规定办理社会保险登记手续和参加医疗保险申报手续｡单位新增加的人员,须在增加之日起的30天内,到市社会保险经办机构办理参加基本医疗保险申报手续｡
第三章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十一条 基本医疗保险由统筹基金和个人帐户组成｡统筹基金和机关､事业单位个人帐户由市社会保险经办机构统一建立和管理｡
(一)统筹基金主要由企业､机关事业和其他用人单位缴纳的统筹基金及利息构成｡
(二)个人帐户由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按规定比例划入的基本医疗保险费及利息构成｡
第十二条 统筹基金主要用于支付住院､特殊病种的门诊医疗费｡个人帐户主要用于支付门诊医疗费和住院医疗费中应由个人负担的医疗费｡统筹基金和个人帐户分开运行､单独核算,不得互相挤占｡
第十三条 国家机关､社会团体､事业单位个人帐户按下列标准建立:
45岁以下在职职工按本人缴费工资的4%建立;
45岁(包括满45周岁)以上在职职工按本人缴费工资的5%建立;
退休人员按本人上一年度月平均退休费的6%建立｡
第十四条 个人帐户的本金和利息归个人所有,用于规定范围内的医疗消费,可以结转使用和继承｡参保人员调离本市,其个人帐户可随同转移,无法转移的,经市社会保险经办机构核准,可将个人帐户余额一次性支付给本人｡
第十五条 基本医疗保险基金的银行计息办法;当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按三个月期整存整取银行存款利率计息;存入社会保险财政专户的沉淀基金,比照三年期零存整取储蓄利率计息,并不低于该档次利率水平｡
第四章 基本医疗保险待遇
第十六条 基本医疗保险待遇按照以收定支,收支平衡的原则确定｡
第十七条 参加基本医疗保险的人员,应在经市社会保险经办机构确定的定点医疗机构就医､购药,也可以凭定点医疗机构开具的有效处方到定点药店购药｡
第十八条 基本医疗保险的药品目录乙类药品支付标准､诊疗项目､医疗服务设施范围和支付标准,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定｡
第十九条 参保人员在定点医疗机构门诊发生的医疗费用,由个人帐户支付或个人自行承担｡
第二十条 参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费用,在统筹基金起付标准以下的,从个人帐户中支付或由个人自付｡
参加基本医疗保险人员一次住院医疗终结,其统筹基金的起付标准为:三级医院:1000元;二级医院:800元;一级医院:600元｡
统筹基金起付标准以上到最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例:
统筹基金起付标准至5000元部分,统筹基金支付80%;
5000元至10000元部分,统筹基金支付85%;
10000元至20000元部分,统筹基金支付90%;
20000元至封顶线部分,统筹基金支付92%;
退休人员的统筹基金支付比例分别为85%､90%､92%､95%｡
第二十一条 按规定列入统筹基金支付范围的特殊病种门诊医疗费,其个人帐户支付完以后,按1000元的标准设立起付线,对超过起付线以上的医疗费用,按下列标准支付:
起付线以上至5000元部分,统筹基金支付80%;
5000元至封顶线部分,统筹基金支付85%｡
第二十二条 统筹基金年度支付最高限额为4万元,超过最高支付限额以上的医疗费用由商业保险解决｡投保所需经费从统筹基金中列支｡
第二十三条 按规定列入基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目和使用乙类药品的,须先自行负担部分医疗费,再按规定标准从统筹基金中支付｡
第二十四条 参保人员因病情需要经批准转往外地医院治疗发生的医疗费用,先由个人自负20%后,再按规定标准从统筹基金中支付｡
第二十五条 定居外地的退休人员应在当地社保机构确定的定点医疗机构中选择1至2家作为本人的特约医疗机构｡退休人员在本人选择的特约医疗机构住院发生的医疗费用,或参保人员由单位派驻外地工作或探亲､出差期间急诊住院,在当地定点医疗机构发生的医疗费用,先由个人自负10%后,再按规定标准从统筹基金中支付｡在当地非定点医疗机构就医的医疗费用,不列入基本医疗保险支付范围｡
第二十六条 国家公务员按规定享受医疗补助,医疗补助的办法另行制订｡
第二十七条 企业在参加基本医疗保险并建立了个人帐户的前提下,可以建立企业补充医疗保险｡企业补充医疗保险费在缴费工资4%以内的部分,从职工福利费中列支,福利费不足列支的部分,经财政部门核准列入成本｡
第二十八条 离休干部､老红军､二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,经费按原渠道解决｡市社会保险经办机构分别建立医疗费专项基金,具体管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门共同制定｡经费支付确有困难的,由用人单位和政府帮助解决｡
第二十九条 省､部级以上劳动模范个人医疗费负担确有困难的,由所在单位和政府帮助解决｡
参加基本医疗保险人员因医疗费个人负担较重且家庭经济困难的,所在单位可给予适当的医疗补助｡
第五章 基本医疗保险管理与服务
第三十条 建立基本医疗保险基金监督委员会,依法对基本医疗保险基金的收支管理进行监督｡
基本医疗保险基金监督委员会由政府有关部门､用人单位､医疗机构､工会代表和有关专家组成,其办事机构设在劳动保障行政部门｡
第三十一条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理,专款专用,任何部门不得挤占挪用｡审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计｡
第三十二条 社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度,支付预警报告制度,财务会计制度和内部审计制度｡
基本医疗保险的管理和征收部门不得从基金中提取任何费用,所需事业经费,由政府预算解决｡
第三十三条 基本医疗保险的医疗服务工作由定点医疗机构和定点药店承担｡
经各级卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构;经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构;经有关部门批准,持有《药品经营许可证》､《药品经营企业合格证》和《营业执照》的药品零售药店,均可向市劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格｡
医疗机构和零售药店的定点资格由市劳动保障行政部门审查后,颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书｡
市社会保险经办机构按照方便参保人员就医购药和管理,兼顾专科与综合､中医与西医,促进医疗卫生资源的合理配置,提高医疗服务质量,注意发挥社区医疗卫生服务机构作用等原则,确定定点医疗机构和定点药店,并向社会公布｡市社会保险经办机构应和定点医疗机构和定点零售药店签订书面协议,明确各自的责､权､利｡
第三十四条 参保人员就医,凭市社会保险经办机构发给的有效凭证,自主选择定点医疗机构､定点药店就医､购药｡
第三十五条 参保人员因病情需要转往外地就医的,应由本市定点医疗机构出具会诊证明及转院建议后方可到市社会保险经办机构办理批准转院手续｡转入的医院限于省内特约医院｡
第三十六条 参保人员在定点医疗机构发生的应由统筹基金支付的医疗费用,由定点医疗机构和市社会保险经办机构根据基本医疗费用结算办法统一结算,其他应由个人负担的医疗费用由定点医疗机构和本人直接结算｡
第三十七条 因病情需要经批准转往外地医院治疗的以及居住在外地和派往外地工作的退休人员和职工在外地医院发生的医疗费用,先由本人或单位垫付,待医疗终结,由其所在单位在一个月内凭病历､医嘱单复印件､处方､出入院记录､有效的医疗费凭据及费用清单到市社会保险经办机构办理医疗费用结算手续｡医疗费用数额较大,本人和单位垫付确有困难的,经市社会保险经办机构批准可分段结算,或凭医院出具的有关证明先从统筹基金中垫付｡
第三十八条 定点医疗机构和定点药店要严格执行关于基本医疗保险用药范围､诊疗项目和医疗服务设施标准的规定,严格执行物价管理部门核准的收费标准｡市劳动保障行政部门和市社会保险经办机构对定点医疗机构和定点药店进行监督和检查时,定点医疗机构和定点药店必须积极配合,提供有关资料｡
第三十九条 市劳动保障行政部门和财政部门要建立对定点医疗机构､定点药店､参保单位的考评制度,对在基本医疗保险工作中取得显著成绩的单位和有突出贡献的工作人员应给予表彰和奖励｡
第六章 违反基本医疗保险规定的责任
第四十条 用人单位未按规定时间办理基本医疗保险参保手续,未如实申报缴费工资的,或无故不缴纳基本医疗保险费的,由市劳动保障行政部门责令其限期改正;情节严重的,按照《社会保险费征缴暂行条例》第23､24条的规定,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款;情节特别严重的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以5000元以上10000元以下的罚款｡
第四十一条 不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假､冒名顶替等手段骗取享受基本医疗保险待遇的单位和个人,应责令退回非法所得,并给予通报批评｡构成犯罪的,依法追究刑事责任｡
第四十二条 定点医疗机构､定点药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失或违反基本医疗保险管理制度的,应根据有关规定对责任人员作出相应的处理,并追回损失､给予通报批评､警告､责令限期整改､暂停直至取消其定点资格｡
第四十三条 市劳动保障行政部门､社会保险经办机构及其工作人员滥用职权､徇私舞弊､玩忽职守,致使基本医疗保险基金损失的,应追回损失,并给予相应的行政处分｡构成犯罪的,应依法追究刑事责任｡
第七章 附 则
第四十四条 基本医疗保险费的缴费标准､基本医疗保险待遇水平可以根据本市经济社会发展以及基本医疗保险基金收支平衡情况进行调整,具体的调整办法由市劳动保障行政部门会同财政部门确定,报市政府批准后执行｡
第四十五条 因突发性流行疾病或不可抗拒因素造成大范围的危急重病人,其医疗费由市人民政府负责协调解决｡
第四十六条 参保人员在基本医疗保险制度实施前发生的医疗费,按原办法处理｡
第四十七条 参保人员的工伤､生育医疗费用不得在基本医疗保险费中列支｡
参保人员因违法犯罪､酗酒､斗殴､自杀､自残､吸毒､交通事故､医疗事故和其他人责任致伤等原因发生的医疗费用不得在基本医疗保险费中列支｡
参保人员出国､出境期间发生的医疗费用不得在基本医疗保险费中列支｡
第四十八条 本规定由市劳动保障行政部门负责解释,市劳动保障行政部门应会同有关部门根据本规定制定实施细则和其他配套政策｡
第四十九条 各县(市､区)基本医疗保险以本级行政区为统筹单位,当地人民政府负全责,医改方案须报市人民政府核准后实施｡
第五十条 本规定自2001年4月1日起施行｡
丽水市人民政府办公室 二○○一年三月二十三日
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