第一条 为加强和规范城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊和家庭病床管理,根据《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》,特制定本办法｡
第二条 特殊病门诊是指特定的一些需长期门诊治疗､费用较高而又不需住院治疗的慢性疾病的治疗｡家庭病床是指符合住院条件而参保人行动不方便､住院治疗有困难的家庭治疗｡
第三条 参保人因特殊病种门诊和家庭病床的,其医疗费用纳入统筹基金支付范围｡在一个统计年度内,每办理一次特殊病种门诊和家庭病床的,在职参保人医疗费用的起付标准为每个病种定额标准的10%,退休参保人医疗费用的起付标准为8%｡
第四条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用实行单病种年度内限额结算,超过限额的部分由个人自付｡特殊病种门诊和家庭病床仅限于以下所列10类疾病:
(一)肾功能不全(慢性肾衰)2000元
1､有肾病史,且有肾功能异常;
2､目前有肾衰的监床表现,血肌酐>145umoL/L｡
(二)器官移植后的抗排斥治疗 2000元
(三)恶性肿瘤 5000元
恶性肿瘤患者的门诊放疗､化疗､康复治疗等｡
(四)糖尿病 2000元
合并感染或有心､肾､眼､神经并发症之一者｡
(五)高血压病3期 2000元
有心､脑､肾､眼并发症之一者｡
(六)脑溢血､脑梗塞､脑血栓形成 3000元
1､头部CT确诊经住院治疗后病情好转;
2､有偏瘫后遗症､血压高者;
3､脑溢血､脑梗塞出院后留下偏瘫后遗症半年之内｡
(七)帕金森氐病重症 2500元
原发或继发震颤麻痹确诊后需长期治疗｡
(八)慢性再生障碍性贫血 2500元
1､慢性进行性贫血､有头昏､眼花､心悸､气短等症状;
2､实验室检查,有全血红细胞减少,严重的并发症,有感染､出血｡
(九)老年性慢支气管哮喘 2500元
1､年龄在55周岁以上;
2､发作时的哮鸣,呼气性呼吸困难,呼气时间明显延长;
3､发作时有“三凹症”;
4､肺部叩诊呈过清音,肺界下降,心界缩少,两肺可听到哮鸣音;继发感染时,可听到干湿罗音,呼吸音粗糙;
5､可并发慢性支气管炎､阻塞性肺气肿和慢性肺源性心脏病;
6､发作时嗜酸性粒细胞增高,痰涂片可见大量嗜酸粒细胞和夏科-雷登氐结晶｡
(十)精神病 1000元
第五条 已确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗,必须经定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核,报医疗保险经办机构批准;未确诊的特殊病种申请门诊和家庭病床治疗,必须经三级定点医疗机构的医疗保险管理办公室审核,报医疗保险经办机构批准｡未经审批的,其医疗费用统筹基金不予支付｡
第六条 参保人因特殊病种门诊和设立家庭病床的,只能在一家定点医疗机构就医,否则,其医疗费用由参保人个人自付｡
第七条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用由医疗保险经办机构与各定点医疗机构按上述限额结算｡
第八条 特殊病种门诊和家庭病床的医疗费用在单病种年度费用限额内,参保人负担30%,统筹基金负担70%,参保人同时患几种特殊病种时,按所患特殊病中单病种最高费用限额结算｡
第九条 参保人特殊病种门诊和设立家庭病床期间所发生的一切医疗费用,必须由定点医疗机构诊治医生填写复式处方,不得和治疗其他疾病的药物相混淆,对于处方上显示的超范围用药一律不予结算｡特殊病种门诊治疗和家庭病床治疗的资料要专门管理｡
第十条 特殊病种门诊和家庭病床治疗中,医患双方应严格执行基本医疗保险的各项规定｡
第十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释｡
第十二条 本办法自发布之日起实施｡
2001年4月10日
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