发文标题：青海省劳动和社会保障厅关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见
发文文号：青劳社厅发[2006]83号
发文部门：其他地方机构
发文时间：2006-11-3
实施时间：2006-11-3
法规类型：医疗保险
所属行业：卫生、体育和社会福利业
所属区域：青海
发文内容：
西宁市、海东行署、各自治州劳动和社会保障局：
为贯彻《青海省人民政府关于发展城市社区卫生服务的若干意见》和劳动保障部《关于促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务的指导意见》，方便参保人员就医购药，减轻参保人员的费用负担，发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用，提高医疗保险基金使用效率，现就促进医疗保险参保人员利用社区卫生服务有关问题通知如下：
一、提高思想认识，积极促进医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务。大力发展城市社区卫生服务，构建新型卫生服务体系，是当前深化城镇医疗卫生体制改革，解决城市居民看病难，看病贵问题的重要举措，将对城镇医疗保障制度建设，以及医疗保险制度功能的发挥产生重要影响。各级劳动保障部门要提高思想认识，按照低水平广覆盖、因地制宜原则，坚持保障基本医疗需求，合理确定医疗保险基本保障水平，充分利用社区卫生服务机构便捷、经济的服务优势，通过逐步调整参保人员在不同医疗卫生服务机构就诊的报销比例，适当提高参保人员在社区卫生服务机构就诊费用的报销比例等措施，积极鼓励引导医疗保险参保人员充分利用社区卫生服务。
二、结合当地实际，积极稳妥地将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围。
(一)严格申报登记程序。各级劳动保障部门要按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕14号)，青海省劳动和社会保障厅《关于印发青海省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理实施细则的通知》(青劳社厅发〔2000〕82号)等有关规定，认真做好符合条件社区卫生服务定点机构的申报登记工作，对审查合格的发给定点医疗机构资格证书，并向社会公示，供参保人员选择。
(二)明确社区卫生服务机构的定点资格。社区卫生服务机构要取得医疗保险定点资格，首先应符合当地政府制定的社区卫生服务发展规划，达到青海省规定的社区医疗技术人员和设施配置基本标准，严格按照城市社区卫生服务机构管理办法规范运行，有明确的基本医疗服务资质和药品使用范围，执行物价部门制定的社区卫生服务和药品价格管理办法，建立规范的公共卫生与基本医疗服务财务管理制度，管理人员及医务人员掌握医疗保险的各项政策，具备医疗保险信息管理要求的基本条件，符合基本医疗保险药品目录范围内的备药率，严格执行各项医疗保险政策。
三、各级劳动保障部门要深入调研，根据需要逐步将符合规定社区卫生服务项目纳入医疗保险支付范围。要在基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准规定的范围内，根据物价部门制定的社区卫生服务价格标准，对定点社区卫生服务机构提供一般常见病和多发病诊疗等基本医疗服务进行逐项审定，明确纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目。
医疗保险参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，其中按规定应免费提供的服务，医疗保险基金和参保人员个人不再额外支付费用。
四、加强对社区定点医疗机构的管理。各级劳动保障部门要加强对定点社区卫生服务医疗机构的动态管理，要将有关部门制定的用药指南、诊疗规范、处方管理和医疗质量等标准纳入定点医疗服务协议，并按协议内容作为日常监督检查和年度考核的标准，同时与医疗保险费用结算挂钩。对不规范医疗行为、发生医疗保险欺诈行为、定点考核不达标以及参保人员满意度低的定点社区卫生服务机构，医疗保险经办机构要解除定点服务协议，追回医疗保险基金损失，并报请劳动保障部门取消其定点资格。
五、做好定点社区卫生服务医疗机构的服务以及人员的培训工作。各级劳动保障部门要采取多种方式对定点社区卫生服务医疗机构提供各项服务，加强对有关人员业务政策培训和技术支持，尽快实现医疗保险经办机构与定点社区卫生服务医疗机构的计算机联网，实现参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算，认真做好定点社区卫生服务医疗机构的服务工作。
各级劳动保障部门要在当地政府领导下，加强与卫生等有关部门的沟通协调，通过实践探索，不断总结经验，认真研究解决出现的新情况和新问题，对重大问题及时上报。
