西宁市、各自治州人民政府，海东行署，省政府各委、办、厅、局：
为健全完善城乡居民医保政策，进一步提高保障水平，促进医保城乡一体化，现提出如下意见。
一、总体要求
2013年，进一步提高城乡居民医保筹资标准，将新农合和城镇居民医保并轨，建立统一的城乡居民医保制度，实现统一的管理部门、筹资标准、州市级统筹、基本政策和信息系统，全面实现城乡居民医保一体化，为广大群众提供即时、便捷的服务。
二、主要内容
[一]统一筹资标准。将新农合和城镇居民医保人均筹资标准由380—420元统一提高到470元，其中19周岁[不含19周岁]以下[含大中专院校学生]城乡居民年人均缴费标准40元；19—59周岁[女性54周岁]城镇居民年人均缴费120元、农村居民50元；60周岁以上[女性55周岁]年人均缴费城镇居民60元、农村居民40元，其余部分由各级财政负担；城乡民政救助对象个人缴费部分由各级民政部门全额资助。
[二]调整基金划分。将新农合基金和城镇居民医保基金统一为城乡居民医保基金。城乡居民医保基金划分为个人账户[年人均40元]、城乡居民医保统筹基金[年人均380元]和城乡居民大病医疗保险基金[年人均50元]三个部分。其中统筹基金包括门诊统筹基金和住院统筹基金。统筹基金和大病医疗保险基金可统筹使用。原城镇居民医保、新农合风险基金划入城乡居民医保统筹基金中。
[三]强化基金管理。城乡居民医保基金由人力资源和社会保障部门统一管理，专户储存，专帐管理。建立医保基金运行分析和风险预警制度。严格执行财务会计制度及各项基金管理规定。
[四]统筹实施政策。整合新农合和城镇居民医保有关政策，进一步提高城乡居民医疗保障水平。
1．建立个人账户。按年人均40元建立城乡居民医保个人账户，用于支付城乡居民门诊医药费用、定点零售药店个人购药和一般诊疗费个人支付部分。个人账户本金和利息为个人所有，结余可结转使用和继承，个人户口变迁时可随户口转移，无继承人的个人账户结余并入统筹基金。2013年前新农合家庭账户累计结余资金统一按原账户人口平均划转至个人账户。
2．完善门诊统筹。门诊统筹基金主要用于参保的城乡居民在定点医疗机构发生的普通门诊费用和25种门诊特殊病慢性病[附件]费用补偿。一是普通门诊。个人账户资金使用完后再按规定报销普通门诊费用，普通门诊费用不设起付线，报销比例为三级定点医疗机构为50％，二级定点医疗机构为70％，一级及以下基层医疗机构[含村卫生室]为80％，具体补偿办法由省人力资源和社会保障厅、卫生厅制定。二是门诊特殊病慢性病。符合政策规定的特殊病慢性病门诊医药费用先从个人账户余额中报销，不足部分再从门诊统筹基金中支付。门诊特殊病慢性病起付标准为200元，报销比例三级定点医疗机构为50％，二级及以下定点医疗机构为70％。恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析[终末期肾病透析]、器官移植术后抗排异治疗、血友病4种病种的统筹基金年最高支付限额为10000元，其他病种每人每年最高支付限额为2000元，同时患多种慢性病特殊病的人员，按最高病种限额标准执行。
3．规范住院统筹。住院统筹基金主要用于参保的城乡居民患者在定点医疗机构发生的住院费用补偿。一是住院起付标准。定点医疗机构按三、二、一级标准划分，三级定点、医疗机构住院起付标准为600元，二级定点医疗机构为300元，一级及以下定点医疗机构为100元。二是住院报销比例。参保人员住院费用补偿按照医疗机构的级别，实行分级按比例补偿，城乡居民医保在三、二、一级定点医疗机构政策范围内住院费用支付比例分别为70％、80％、90％，政策范围内最高支付限额10万元，以进一步合理分流住院患者，鼓励和引导基层首诊、分级诊疗。三是保底补偿制度。城乡居民医保实行住院医药费用保底补偿制度，即对因病情特殊，未经批准在非定点医疗机构就医或自行到异地就医，经医保管理部门核实批准后，其住院费用按政策范围内30％给予报销，保底补偿额不得超过最高支付限额。
4．大病医疗保险。继续执行《青海省扩大城乡居民大病医疗保险实施方案[暂行]》[青政〔2012〕49号]文件。
5．医保报销目录。统一城乡居民医保“三个目录”，即城乡居民医保药品目录、诊疗项目管理、服务设施范围和支付标准，严格按照城乡居民医保“三个目录”进行费用报销。经省食品药品监督管理部门批准的中[藏、蒙]医医疗机构自制自用的中[藏、蒙]药物制剂，由各统筹地区医疗机构提出申请，报省人力资源和社会保障部门审核批准后，纳入基本医疗保险支付范围。
6．取消相关政策。取消新农合家庭账户、二次补偿、住院逐级转诊制度和医疗机构按省、州、县、乡划分等相关政策。城乡居民医保政策按本文件及配套文件规定执行，以前执行文件与本文件精神不一致时，执行本文件。
三、工作安排
[一]实施时间。本《意见》从2013年6月1日起实施。
[二]实施方案。在本《意见》出台30日内，省人力资源社会保障厅、卫生厅和财政厅按要求，进一步制定具体的实施方案。
[三]工作职责。全省城乡居民医保由人力资源社会保障部门统一管理，卫生和财政部门协作管理。
省人力资源社会保障部门负责进一步完善细化城乡居民医保个人账户、门诊统筹、医保报销目录等相关配套政策，建立城乡居民医保考核评估制度，统计城乡居民医保相关数据，会同相关部门研究制定城乡居民医保基金管理办法。各级人力资源社会保障部门在报送数据信息、工作情况时必须同时抄送本级卫生行政管理部门。
省财政部门负责制定城乡居民医保财政补助政策及标准，所需资金纳入财政预算。
省卫生部门负责医疗机构服务行为的监督管理，参与制定城乡居民医保政策和宏观管理，按国家归口及时上报相关数据。
省民政、保监等相关部门要认真履行工作职责，主动承担任务，加强协同配合。
各地区要制定具体工作计划，落实好各项工作，确保城乡居民医保政策顺利实施。
附件：城乡居民医保25种门诊特殊病慢性病病种
2013年4月16日
附件
城乡居民医保25种门诊特殊病慢性病病种
城乡居民医保25种门诊特殊病慢性病病种：糖尿病、高血压、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭的肾透析[终末期肾病透析]、器官移植术后抗排异治疗、慢性支气管炎及肺气肿、慢性肺原性心脏病、慢性风湿性心脏病、冠心病、慢性乙型肝炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、慢性肾炎、中风后遗症、精神病、慢性胰腺炎、慢性宫颈炎、耐药性结核病、慢性胃炎、消化性溃疡、盆腔炎、慢性胆囊炎、痛风、癫痫、血友病。
