各区、县(市)人民政府，市政府各委、办、局，各有关单位：
经市政府同意，现将《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》予以印发，请认真贯彻执行。
哈尔滨市人民政府办公厅
二○一二年六月一日
哈尔滨市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法
第一条 为进一步完善我市基本医疗保险制度，切实减轻城镇居民门诊医疗费用个人负担，根据人力资源和社会保障部《关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(人社部发〔2009〕66号)和黑龙江省人力资源和社会保障厅《关于进一步规范城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见》(黑人保发〔2010〕50号)等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险门诊统筹(以下简称门诊统筹)原则。立足基本保障、从低水平起步，实行社会共济、统筹使用；依托基层社区卫生服务机构，方便群众就医，降低医疗成本，逐步减轻参保居民的门诊医疗费用负担。
第三条 适用人群。本办法适用于参加本市市区(不含各县市)城镇居民基本医疗保险，并按规定缴纳费用的人员。
第四条 资金来源。门诊统筹所需资金由城镇居民基本医疗保险统筹基金支付，不另行筹资。
第五条 支付范围。对参保居民因常见病、多发病的普通门诊就医发生的符合《国家基本药物目录》和《黑龙江省基本药物增补品种目录》(黑卫药发〔2012〕241号)的药费和一般诊疗费(挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费)，按规定标准给予支付。
第六条 起付标准。城镇居民基本医疗保险门诊统筹基金起付标准为50元∕年。参保居民在一个待遇年度内发生的符合支付范围的药费在起付标准以下的，由个人支付；在起付标准以上，再发生的200元以下部分，由门诊统筹基金支付50%、个人负担50%；超过200元部分由个人自负。
第七条 待遇期限。参保居民门诊统筹待遇同城镇居民基本医疗保险住院待遇期限相一致。一个待遇年度内欠缴医疗保险费的，门诊统筹待遇随之停止；欠费期间发生的门诊医疗费不予支付；按规定补缴费用后，可继续享受门诊统筹待遇。
第八条 一般诊疗费给付。医疗保险经办机构根据门诊统筹定点医疗机构实际就医人数，按每人每年10元的标准年底一次性拨付至定点医疗机构。参保居民就医不再另行支付一般诊疗费。
第九条 定点医疗机构确定原则。门诊统筹定点医疗机构由经卫生行政部门核发《医疗机构执业许可证》，并执行基本药物零差价的社区卫生服务中心和乡镇卫生院承担。符合条件的医疗机构可向市人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，经审验合格后授予居民医保门诊统筹定点医疗机构资格，并与市医疗保险经办机构签订服务协议。
第十条 定点医疗机构管理。门诊统筹定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理用药、合理收费，保证服务质量。医疗保险经办机构要对门诊统筹定点医疗机构进行实时监控，对发现有违规行为的，依据《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《哈尔滨市医疗、工伤、生育定点医疗机构服务质量考核办法》予以处理。
第十一条 就医管理。门诊统筹实行定点就医管理，首次就诊的门诊统筹定点医疗机构即确定为本人年度定点医疗机构，一个自然年度内不得变更。参保居民持本人《哈尔滨市城镇居民基本医疗保险证》到门诊统筹定点医疗机构就医，直接享受门诊统筹待遇；发生的医疗费用属于门诊统筹支付范围的，由市医疗保险经办机构与门诊统筹定点医疗机构结算；属于个人负担部分，由本人与定点医疗机构结算。在非本人门诊统筹定点医疗机构就医发生的费用不予支付。
参保居民如重新选定门诊统筹定点医疗机构，应于当年12月31日前到新的门诊统筹定点医疗机构确定定点。在规定时间内未办理手续的，应在原定点医疗机构享受门诊统筹待遇。
第十二条 办理异地安置手续的参保居民，在异地指定定点医疗机构发生的符合我市城镇居民基本医疗保险门诊统筹支付范围的费用，按我市标准予以支付。
第十三条 大学生门诊统筹管理。门诊统筹资金由医疗保险经办机构根据参保大学生人数，按照每人每年40元的标准拨付至学校，由学校单独管理，统筹使用，专款专用，不得挤占或挪作他用。
具有我市城镇基本医疗保险定点服务资格的校医疗机构承担本校大学生门诊统筹医疗工作；本校无医疗机构或不具备诊疗条件的，可委托附近社区卫生服务中心或邻近学校具有门诊统筹定点服务资格的校医院承担大学生门诊统筹医疗工作。
大学生门诊就医发生的符合《国家基本药物目录》和《黑龙江省基本药物增补品种目录》(黑卫药发〔2012〕241号)的药费和一般诊疗费，按规定标准给予支付。门诊医疗费以学校为结算单位，医疗保险经办机构按季度拨付门诊统筹资金；当年结余可结转下年度继续使用，超支不补。
大学生门诊统筹可不设起付标准，但统筹金支付比例和支付限额不得低于城镇居民待遇水平；大学生因寒暑假、实习或因病休学期间所发生的门诊医疗费用由学校按规定给予报销。具体管理办法由各学校按照城镇居民基本医疗保险相关要求自行确定，报市人力资源和社会保障行政部门备案，并与医疗保险经办机构签订《服务协议》。医疗保险经办机构要加强对各大专院校门诊统筹费支出情况的监督和管理，保证门诊统筹资金的科学合理使用。
第十四条 门诊统筹待遇水平由市人力资源和社会保障行政部门根据参保居民医疗需求和统筹基金支付能力作适时调整，并报有关部门备案。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政部门负责解释。
第十六条 本办法自2012年6月15日起实施，启动城镇居民医疗保险门诊统筹后，参保居民不再享受门诊补贴待遇。各县(市)应当根据本地区实际，适时启动城镇居民医疗保险门诊统筹制度。
