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| 发文标题： |
海南省人力资源和社会保障厅关于印发《海南省城镇从业人员基本医疗保险基金检查方案》的通知 |
| 发文文号： |
琼人社发[2010]198号 |
| 发文部门： |
海南省人力资源和社会保障厅
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| 发文时间： |
2010-6-28 |
| 实施时间： |
2010-6-28 |
| 法规类型： |
医疗保险
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| 所属行业： |
所有行业
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| 所属区域： |
海南
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| 阅读人次： |
3721 |
| 评论人次： |
0 |
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| 发文内容： |
各市、县、洋浦开发区人力资源和社会保障(人事劳动保障)局，省社会保险事业局：
根据人力资源和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》(人社部明电[2010]9号)要求，我省被确定为2010年城镇从业人员基本医疗保险基金部级直查省份之一。为做好我省城镇从业人员基本医疗保险基金检查工作，迎接部级直查，我厅制定了《海南省城镇从业人员基本医疗保险基金检查方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二〇一〇年六月二十八日
海南省城镇从业人员基本医疗保险基金检查方案
为进一步加强城镇从业人员基本医疗保险基金监管，查处欺诈违规行为，规范基金使用，保障基金安全，维护广大参保人员的合法权益，根据《关于印发城镇职工基本医疗保险基金检查方案的通知》(人社部明电[2010]9号)要求，决定在全省集中开展城镇从业人员基本医疗保险基金检查工作，现制定如下工作方案：
一、检查目的
通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提高监督管理水平，促进医疗保险定点医疗机构和经办机构规范运行，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金安全。
二、检查内容
(一)医疗保险基金管理使用办法制定和执行情况。主要包括：社会保障行政部门按照海南省城镇从业人员基本医疗保险条例及细则要求，制定医疗保险医疗服务质量考核办法、对社会保险经办机构和定点医疗机构的社会公众评议工作制度的建立和执行情况；社会保障行政部门开展定点医疗机构资格认定情况；社会保障行政部门对医疗保险基金的监督举报、现场监督及依法查处等工作开展情况。
(二)2009年以来医疗保险经办机构对医疗保险基金的管理情况。主要包括：与定点医疗机构的服务协议签订、监督检查、资金结算情况；医疗保险统筹基金和个人医疗保险账户的收入、支出、结余情况；就医审批流程制度建立和执行情况；医疗费用审核、结算和支付情况；医疗费用核查情况；对投诉和举报的调查处理情况；医疗保险档案管理情况等。
(三)2009年以来定点医疗机构对医疗保险基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构医疗服务协议履行情况；医保部门医疗保险管理制度建立情况；处方管理及用药情况；住院期间检查、治疗、用药是否符合管理规定；是否存在挂床、分解住院、冒名就医等违规问题；住院费用结算是否符合相关规定；是否签署知情同意书；是否存在多收、乱收、挂靠收费等违规情况；是否存在欺诈、骗取医疗保险基金的其他违法违规行为。
定点医疗机构是本次检查的重点。必要时，可延伸到以前年度和医疗保险基金财政专户及享受医疗保险待遇的人员。
三、检查方式和步骤
主要采取市县先行自查和省级抽查的方式。
医疗保险基金检查工作从2010年6月开始，到2010年11月底结束，分为三个阶段：
(一)自查阶段(2010年6月至8月)。各市县基金监督机构按照本方案要求，会同纪检监察、医疗保险行政部门、医疗保险经办机构和医学专家组成检查组开展自查。具体方案于6月底前报送我厅。
被检查的定点医疗机构包括行政辖内各级定点医疗机构，三级医疗机构检查比例100%，二级医疗机构检查比例50%以上，一级及以下医疗机构检查比例20%以上，有私立营利性定点医疗机构的，也要选择至少1家。
对于检查发现的违反基金管理的问题，要采取措施，坚决依法查处。检查结束后，各单位应当认真进行总结，写出自查报告，于8月底前报送我厅。
(二)抽查阶段(2010年9月)。省厅将组织各有关单位组成检查组，有针对性的对部分地区进行抽查，采取听汇报和走访被检查单位等形式，了解是否存在走过场的问题，对工作不认真、隐瞒问题的，将严肃处理。具体抽查办法另行通知。
(三)整改阶段(2010年10月至11月)。各市县要针对自查和抽查阶段中暴露出的问题，进行切实可行的整改。我们将在汇总各市县自查情况和抽查结果的基础上，全面总结我省专项检查工作的做法和成效，上报部基金监督司。
四、工作要求
(一)加强组织领导。开展医疗保险基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施，各市县要高度重视，切实加强组织领导，保障必要的工作经费。检查中，可以配备医学、医政等专业人员，同时根据实际，协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。
(二)明确工作重点。各市县要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查情况，就近就诊、住院和费用支出异常情况，年度考核及群众举报线索等，明确检查重点，采取有效措施和方法，发现存在的问题，确保检查质量。
(三)严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医疗保险经办机构的，要督促限期整改；属于定点医疗机构的要依据有关政策规定和服务协议作出处理，并及时追回基金；对套取、骗取医疗保险基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。
(四)认真总结经验。通过检查，要掌握医疗保险基金管理使用中的风险点，摸索医疗保险基金检查的方法、路径，总结积累检查经验，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医疗保险基金管理使用风险。
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