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| 发文标题： |
江西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法 |
| 发文文号： |
赣劳社医[2001]7号 |
| 发文部门： |
江西省劳动和社会保障厅
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| 发文时间： |
2001-6-19 |
| 实施时间： |
2001-6-19 |
| 法规类型： |
医疗保险
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| 所属行业： |
所有行业
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| 所属区域： |
江西
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| 阅读人次： |
3781 |
| 评论人次： |
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| 发文内容： |
第一条 为了加强基本医疗保险基金的支出管理，保障职工的基本医疗需求，根据《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》(劳社部发[1999]22号)，结合我省实际，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备、医用材料进行的诊断和治疗项目：
(一)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目：
(二)由国家和省物价部门制定了收费标准的诊疗项目(包括经省劳动保障行政部门认可的执行试行期内收费标准的诊疗项目)；
(三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目(定点医疗服务范围是指医疗保险经办机构与定点医疗机构双方签订服务协议时所确认的医疗服务范围)。
第三条 本暂行办法采用排除法分别列出基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目和基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目。
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目，主要是一些非临床诊疗必需、效果不确定的诊疗项目以及属于特需医疗服务的诊疗项目。
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，主要是一些临床诊疗必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目。
第四条 各统筹地区劳动保障行政部门对于基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，要根据当地实际，规定具体的个人自付比例，并结合区域卫生规划、医院级别与专科特点、临床适应症、医疗技术人员资格等限定使用和制定相应的审批办法。未列入当地区域卫生规划、未取得三证(大型医用设施配置许可证、大型医用设备应用许可证、大型医用设备上岗人员技术合格证)和按国家有关质量管理规定技术检测不合格的大型医疗设备，不得纳入基本医疗保险支付范围。
第五条 定点医疗机构要向参保就医人员公开本医疗机构基本医疗保险诊疗项目(含支付项目、部分支付项目和不支付项目)内容及收费标准。参保就医人员在诊疗检查时可根据定点医疗机构的建议，选择不同档次同类医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
第六条 参保人员发生的诊疗项目费用，属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目以内的，基本医疗保险基金不予支付；属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付；属于基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目以外的，按基本医疗保险的规定支付；转省外诊治的，医疗保险诊疗项目及支付标准不得超过省内规定的项目及支付标准。
第七条 省劳动保障行政部门会同有关部门根据我省医疗技术发展水平、经济状况等，在国家基本医疗保险诊疗项目范围调整的基础上，对省基本医疗保险诊疗项目进行适时调整，并向统筹地区公布执行。
第八条 各统筹地区劳动保障行政部门要加强基本医疗保险诊疗项目执行情况的监督管理。各医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议必须符合本暂行办法，对违反本暂行办法的医疗保险经办机构或定点医疗机构应依据医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的协议中有关条款进行处理。医疗保险经办机构出现不执行基本医疗保险诊疗项目的情况，劳动保障行政部门应追究有关人员的责任。
第九条 各统筹地区劳动保障行政部门应根据省基本医疗保险诊疗项目和省物价部门规定的收费标准，确定基本医疗保险诊疗项目的支付标准。物价部门在组织制定有关基本医疗保险的医疗服务收费标准时，要充分征求劳动保障、财政、卫生部门的意见。各有关部门要密切配合，通力协作，共同做好城镇职工基本医疗保险诊疗项目的管理工作。
第十条 本暂行办法由省劳动保障行政部门负责解释。
第十一条 本暂行办法自发布之日起执行。
江西省基本医疗保险诊疗项目范围
一、基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目
(一)服务项目类
1、挂号费、病历工本费、疾病证明书费、保健档案袋费、报纸费、陪护费、洗理费、门诊及药店中药煎药等服务费。
2、出诊费、院外会诊费、优质优先费、自请特别护理等特需医疗服务费、点名手术附加费、检查治疗加急费等。
(二)非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒酒等项目。
3、各种健康体检、婚前检查、游泳体检、出境体检费等。
4、各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健)等项目。
5、医疗咨询、医学研究、医疗鉴定等项目。
6、膳食费、营养费。
(三)诊疗设备及医用材料类
1、应用正电子发射断层扫描装置(pet)、电子束ct、眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、各种康复性器具。如眼镜、义齿、义眼、义颌、假发、义肢、助听器、畸形鞋垫、矫形鞋等。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械等。
4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(四)治疗项目类
1、各类器官或组织移植的人类器官源或组织源。
2、除肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓、肝脏移植外的其他器官或组织移植。
3、近视、失聪、口吃的矫治，麻痹性斜视、先天性斜颈、多指、o型腿、x型腿等矫形及正颌、镶牙的治疗。
4、气功疗法、音乐疗法、心理疗法、保健性的营养疗法、食疗法、磁疗法等项目。
5、各种不育(孕)症、性功能障碍；毒品、麻醉药品成瘾症等。
(五)其它
1、用血时所收取的押金、补偿金管理费等费用。
2、由于打架斗殴、酗酒、交通肇事、自杀自残、医疗事故、违法犯罪所发生的医疗费用及卖淫嫖娼引起的性病(如梅毒、淋病、尖锐湿疣、软下疳等)及后遗症。
3、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。
4、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。
5、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
6、医疗收费中项目不明的其它费用。
7、其它未经统筹地区劳动保障部门批准同意使用的医疗仪器设备的检查、治疗项目和医用材料。
8、未经省物价部门批准的项目。
二、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目
(一)诊疗设备及医用材料类
1、应用x-射线计算机体层摄影装置(ct)、螺旋ct、立体定向发放射装置(r-刀、x-刀)、细胞刀、超声刀、心脏及血管造影x线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(mri)、单光子发射电子计算机扫描装置(spect)、微波透热照射、彩色多普勒仪、医疗直线加速器、彩色b超、脑地形图等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗。
3、心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4、省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
(二)治疗项目类
1、血液透析、腹膜透柝、输全血。
2、肾脏、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓等移植术和心脏搭桥术、心导管球襄扩张术。
3、心脏激光打孔、心脏消融、超声乳化、肿瘤热疗、抗肿瘤细胞免疫治疗、介入治疗(指治疗费、介入治疗使用药品的支付按用药目录执行)和快中子治疗项目。
(三)经统筹地区劳动保障行政部门批准同意基本医疗保险支付部分费用的、价格昂贵的其它医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
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