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| 发文标题： |
青岛市劳动和社会保障局关于实施《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》有关问题的通知 |
| 发文文号： |
青劳社[2005]11号 |
| 发文部门： |
青岛市劳动和社会保障局
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| 发文时间： |
2005-1-24 |
| 实施时间： |
2005-1-24 |
| 法规类型： |
医疗保险
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| 所属行业： |
所有行业
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| 所属区域： |
山东
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| 阅读人次： |
3798 |
| 评论人次： |
0 |
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| 发文内容： |
各区、市劳动和社会保障局，各定点医院，各有关单位：
《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府第176号令，以下简称《规定》)自2005年2月1日起实行。为确保新旧政策平稳过渡和崂山、黄岛(含保税区)、城阳三区(以下简称“三区”)纳入市级统筹的顺利实施，现就有关问题通知如下：
一、关于个人账户计入标准调整问题
1、从2005年2月1日起，市内四区及三区的参保职工，统一执行《规定》计入标准。 对于补缴2005年2月1日以前基本医疗保险费的，其个人账户金的补计仍执行原规定。
2、企业退休(职)人员个人医疗帐户金计入基数按国家、省规定的基本养老金统筹项目核定。
二、关于统筹支付标准调整问题
1、2005年2月1日以后住院(含家庭病床和急诊观察住院)，及此前入院此后出院的参保患者，费用结算时其分档自负比例和统筹基金最高支付限额按调整后的标准执行；2005年2月1日前办理出院，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。
2、2005年2月1日后起始医疗年度的门诊大病参保患者，医疗年度内门诊大病医疗费单独计算一次起付标准；此前起始医疗年度的，本医疗年度仍按原规定执行起付标准，即年度内因住院已支付过起付标准的，门诊大病不再支付起付标准。
3、2005年2月1日后医疗年度期满的门诊大病参保患者，门诊大病费用结算时其分档自负比例和统筹金最高支付限额按调整后的标准执行；此前医疗年度期满，尚未结算费用的，结算时仍按原标准执行。
三、关于最低缴费年限制度执行问题
1、以2005年2月1日为准，此前已办理退休手续或达到国家规定退休年龄但未及时办理退休手续的职工(不含按青劳社〔2001〕191号文件参保的非正规就业劳动组织从业人员和非全日制就业人员，以及按青劳社〔2001〕192号文件参保的城镇个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者)，不受最低缴费年限限制；此后，新办理退休手续的职工(含按规定延长缴费年限的职工)，执行最低缴费年限规定。
2、参保职工基本医疗保险缴费年限认定问题
参保职工在基本医疗保险制度实施以前，凡参加基本养老保险的，其养老保险的缴费年限(含视同年限)视同基本医疗保险缴费年限；未实行养老保险的，其符合国家规定的工作年限视同基本医疗保险缴费年限。基本医疗保险制度实施以后，按实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前的视同缴费年限和实施以后的实际缴费年限之和，为本人累计缴费年限。军队转业、复员人员，其军龄视同基本医疗保险缴费年限。原已参加养老保险的农工商企业参保人员的基本医疗保险办法另行规定。
实施基本医疗保险的时间，驻市内四区用人单位的职工以2001年1月1日为线；驻五市三区用人单位、以及青岛铁路分局的职工，以2004年7月1日为线。
3、职工符合退休(职)条件办理退休时，因缴费年限不足补缴医疗保险费的，以本人退休(职)时当地上年度职工平均工资为基数，按办理退休(职)时政策规定的缴费比例(单位和个人缴费比例之和)和差额年限补缴。其公式为：
一次性补缴额=本人退休(职)时当地上年度职工月平均工资× 规定缴费比例×差额月数。当地上年度职工月平均工资，七区统一执行全市职工平均工资，五市执行当地职工平均工资。
一次性补缴所需费用，除因单位欠缴造成缴费年限不足的部分，补缴费用由单位和职工本人按规定比例共同负担外，其它原因造成缴费年限不足的部分，由本人负担。因单位欠费原因缴费年限不足的，补缴期间予以补记医疗保险个人账户，医疗费补报按青劳社〔2003〕161号文件规定执行；因其它原因缴费年限不足的，补缴后不补记医疗保险个人账户，不补报医疗费。
医疗保险缴费年限不足且办理退休(职)手续时未按规定补缴的，退休后不得享受基本医疗保险待遇。退休(职)后又要求办理补缴的，社会保险经办机构应当允许其补缴，并从办理完补缴费用后的次月起享受基本医疗保险待遇。补缴前的个人医疗帐户金不予补记，补缴前发生的医疗费不予报销。
4、各级社会保险经办机构在审办职工退休(职)手续时，要严格按规定做好基本医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)的审核认定和差额年限医疗费的补缴工作。
四、关于三区纳入市级统筹有关问题
(一)基金统筹范围
三区基本医疗保险基金、大额医疗补助金、公务员医疗补助基金，自2005年2月1日起统一纳入市级统筹管理，原结余基金经审计后统一并入市级统筹。
离休人员以及二等乙级以上革命伤残军人(含伤残警察)的医疗待遇，自2005年4月1日起统一纳入市级统筹管理，在此以前发生的医疗费仍由各区按规定报销。
三区保健对象医疗补贴待遇，暂仍由各区统筹管理，适时纳入市级统筹；
(二)基金收缴、支付管理
1、三区收缴的基本医疗保险基金、大额医疗补助金、公务员医疗补助基金，机关事业单位部分、企业部分应分别于每月25日、28日前(遇节假日提前)按业务关系，分别上解市社会劳动保险事业办公室和机关事业单位社会保险办公室。两个办公室分别汇总，与市医疗保险管理中心核对后上缴财政专户。
2、基金支付管理。市医疗保险管理中心根据各区实际情况，下拨部分“备付金”，由各区医保经办机构用于医保费用的报销和结算。各区每月支付的基金于每月26日前，分类汇总，用基金结算调拨单的形式与市医疗保险管理中心结算。市医疗保险管理中心对各区上报的基金结算单及费用进行审核后，下拨基金。
(三)定点医疗机构和定点药店管理
三区现有的定点医疗机构和定点药店，由市劳动保障行政部门重新审核认定后统一公布，并由市医疗保险管理中心与其签订服务协议。其中，对规模较大、结算费用较多的定点医院，由市医疗保险管理中心进行管理和结算；其它定点医疗机构和定点药店暂委托所在区医疗保险经办机构进行管理和结算。
(四)有关具体业务管理
1、三区纳入市级统筹后，参保职工可以在统筹范围内任何定点医疗机构和定点药店就医购药。在市内四区定点医院和由市医疗保险管理中心直接管理结算的三区定点医院住院治疗的，由市医疗保险管理中心负责确认和结算；在三区其它定点医院住院、以及三区参保职工发生的急诊观察住院、欠费补缴后补报的费用，由各区医保经办机构负责确认和结算。
2、选择驻市内四区的定点医疗机构为本人门诊大病定点医院的参保患者，其门诊大病的办证、费用审核和结算均由市医疗保险管理中心负责办理；选择驻各区定点医疗机构定点的，相关业务暂委托各区医保经办机构负责办理。
3、参保职工异地安置、长期驻外备案及费用报销，原则上由本人所在单位统一办理。其中，单位在市内四区缴费的，由市医疗保险管理中心受理；在其它区缴费的，由各区医保经办机构负责受理。参保职工异地急诊发生的属统筹支付的费用，由市医疗保险管理中心负责审核报销。
4、参保职工异地转诊必须由本市三级医院提出转诊意见，经市医疗保险管理中心审核同意。异地转诊的费用由市医疗保险管理中心统一审核报销。参保职工由其他各区医院转市内四区医院就诊的，由各区医疗保险经办机构备案管理。
5、三区应设立专人负责日常的劳动和社会保障卡及医疗保险证的发放、补换、写磁等管理工作，其业务工作统一由市社会劳动保险事业办公室负责管理。三区参保人员统一换发《青岛市劳动和社会保障卡》及医疗保险证，并从2005年2月1日起启用，原医疗保险个人账户存折或银行卡不再注入金额，余额用完为止，原《医疗保险手册》同时废止。
6、市内四区及三区参保职工的个人账户金注入工作，统一由市社会保险经办机构负责。
7、三区的定点医疗机构、药店的pos机业务统一由市社会劳动保险经办机构负责管理。市社会劳动保险经办机构每月初打印邮寄上月的劳动和社会保障卡卡金交易对帐单，并每半个月为定点医疗机构、药店拨付一次卡金。
(五)三区纳入市级统筹后，其个人账户管理办法、社会统筹基金支付范围及其管理办法、社会统筹基金结算管理办法、转诊管理办法、在外地发生医疗费报销办法、门诊大病管理办法、家庭病床管理办法、个体经济组织业主及其从业人员和自由职业者参加基本医疗保险办法、基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围及支付标准等，均按市内四区有关规定执行，三区原有关规定同时废止。
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