各省辖市人民政府,省人民政府各部门:
为进一步完善我省城镇医疗保障制度,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号),现就建立我省城镇居民基本医疗保险制度提出如下意见,请结合实际,认真贯彻执行。
一、总体目标和基本原则
(一) 总体目标。按照统筹规划、协调发展、先行试点、稳步推进的工作方针,从2007年开始进行城镇居民基本医疗保险制度试点,用三年左右的时间,基本建立覆盖全省城镇居民的基本医疗保险制度。
(二) 基本原则。坚持低水平起步,筹资水平、保障标准与我省经济发展水平和各方面承受能力相适应;坚持重点保障,重点解决城镇居民大病医疗需求;坚持参保自愿,充分尊重群众意愿;坚持属地管理,以设区市、县(市、区)为统筹地区;坚持统筹协调,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展。
二、参保范围、筹资办法和医疗保险待遇
(三) 参保范围。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民(以下简称城镇居民)都可参加城镇居民基本医疗保险。
(四) 筹资标准。城镇居民基本医疗保险的筹资标准应根据当地经济发展水平和不同人群基本医疗需求合理确定。成年人筹资标准每人每年150元左右,学生和少年儿童筹资标准每人每年70元左右。具体筹资标准由统筹地区根据当地实际合理确定。各地可根据经济发展状况、医疗消费水平和城镇居民收入水平的变化调整筹资标准。
(五) 缴费和补助。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。有条件的用人单位也可对职工家属参保给予适当补助。个人缴费和单位补助资金享受国家税收优惠政策。
对试点城市城镇居民参加基本医疗保险,政府每年按不低于人均60元的标准给予补助,其中中央财政每人每年补助20元,省级财政每人每年补助不低于15元,其余部分由市、县(市、区)两级财政补助。在此基础上,对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需家庭缴费部分,政府再按每人每年不低于10元的标准给予补助,其中中央财政每人每年补助5元,其余部分由市、县(市、区)两级财政补助;对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分,政府再按每人每年不低于60元的标准给予补助,其中中央财政每人每年补助30元,其余部分由市、县(市、区)两级财政补助。有条件的市、县(市、区)可适当提高对困难城镇居民参保的财政补助标准。城镇居民参加基本医疗保险的补助经费纳入各级政府财政预算,中央、省级财政补助资金按照各地实际参保缴费人数和市、县(市、区)两级财政补助资金的到位情况予以拨付。
(六) 医疗保险待遇。城镇居民按规定缴纳基本医疗保险费,其住院和门诊大病医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金按规定支付。有条件的地方可探索实行门诊医疗费用统筹。
要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额。起付标准根据医疗机构的不同等级确定,原则上社区卫生服务机构以100—200元、县级医疗机构以300—400元、市级医疗机构以400—600元、省级医疗机构以600—900元为宜。最高支付限额原则上每年度不低于20000元。起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由基本医疗保险基金按照一定的比例支付,个人也要承担部分费用。具体起付标准、最高支付限额、基金支付比例、门诊大病病种范围及费用支付办法由各统筹地区按照基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则合理确定。城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
各地要探索建立缴费年限和待遇水平相挂钩的机制,通过降低起付标准、提高医疗保险基金支付比例或提高最高支付限额等方式,鼓励城镇居民连续参保缴费。
三、基本医疗保险管理
(七) 组织管理。城镇居民基本医疗保险的管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。鼓励有条件的地方结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际,进一步整合基本医疗保险管理资源。各地应根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设,不断提升管理服务能力。加强街道、社区服务平台建设,进一步扩大功能,充分发挥基层组织便民利民、服务快捷的作用。加强医疗保险信息系统建设,完善服务设施,规范业务经办流程,实现基本医疗保险信息网络化管理。
(八) 基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。各地要按照社会保险基金管理的有关规定,严格执行财务制度,探索建立健全基金的风险防范和调剂机制,确保基金安全。省财政厅、劳动保障厅、民政厅要加强对城镇居民基本医疗保险基金和医疗救助资金落实使用情况的监督检查。
(九) 服务管理。城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理参照城镇职工基本医疗保险的有关规定,实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准管理。城镇居民基本医疗保险用药范围可在城镇职工基本医疗保险药品目录的基础上合理增加儿童用药。要根据参保学生、少年儿童、老年人和残疾人的医疗需求,对诊疗项目范围和医疗服务设施标准进行合理调整。药品目录中乙类药品和部分诊疗项目的首付比例由各地根据实际情况确定。
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗服务管理。各统筹地区要本着方便就医和降低就医成本的原则,合理确定定点医疗机构。医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,及时与定点医疗机构结算医疗费用。
要切实加强医疗费用支出管理,探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式,探索协议确定医疗费用标准的办法。
(十) 发挥社区卫生和中医药服务作用。要充分利用社区卫生和中医药服务资源,将符合条件的社区卫生服务机构和中医医疗机构优先纳入定点范围,合理确定纳入医疗保险基金支付范围的社区医疗服务项目和中医药诊疗项目。要针对社区卫生服务机构特点,制定方便快捷、管理高效的业务管理流程,逐步实行双向转诊和社区首诊制度。要采取降低起付标准、提高医疗保险基金支付比例等措施,引导参保居民到社区卫生服务机构就医,鼓励参保人员“小病进社区、大病到医院”。
四、相关改革
(十一) 继续完善社会医疗保障制度体系。进一步完善城镇职工基本医疗保险制度,采取有效措施,大力推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,着力解决农民工的大病医疗保障问题,切实解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题。继续推进新型农村合作医疗制度,进一步完善城乡医疗救助制度。加快多层次医疗保障体系建设,做好各项医疗保障制度的衔接。
(十二) 协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。根据深化医药卫生体制改革的总体要求,统筹协调医疗卫生、药品生产流通、医疗保障体系的配套改革和制度衔接,充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗服务质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能,做好区域卫生规划,健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系,加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为,逐步制订和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设,有条件的地方可探索实行参保居民分级医疗的办法。
五、组织领导
(十三) 明确工作进度。城镇居民基本医疗保险制度从2007年开始试点,郑州、洛阳、南阳和济源等市于9月底前启动实施;2008年扩大试点,争取50%以上的省辖市进入试点范围;2009年全面铺开,全省基本建立城镇居民基本医疗保险制度。试点市要加强对所属县(市、区)城镇居民基本医疗保险工作的指导,确保试点工作在本地的整体推进。试点城市的实施方案报国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议办公室备案后由省政府批准实施。
(十四) 加强协同配合。省政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度,统筹规划试点工作,协调重大政策措施,指导各地组织实施。各有关部门要各司其职,密切配合,共同做好城镇居民基本医疗保险工作。劳动保障部门要组织制定实施方案和配套政策措施,做好制度的实施和相关管理工作;财政部门要做好补助资金的安排、拨付和监管工作;卫生部门要加强对医疗服务机构的监督管理,规范医疗服务行为,为参保城镇居民提供质优价廉的医疗卫生服务;公安部门要做好参保人员的户籍认定工作,及时提供相关的基础数据;教育部门要加强对在校学生参加医疗保险的宣传动员,协助做好参保登记工作;价格主管部门要做好对医疗和药品价格的监督管理工作;食品药品监管部门要做好对药品的生产、流通和质量的监督管理工作;民政部门要协助做好城镇低保对象的参保工作;残联要协助做好重度残疾人的身份确认及参保工作;新闻媒体要广泛宣传城镇居民基本医疗保险政策,努力营造有利于城镇居民参保的良好氛围。
(十五) 精心组织实施。各级政府要统一思想,充分认识城镇居民基本医疗保险工作的重大意义,切实加强组织领导。先行试点的城市要加大推进力度,扩大覆盖范围,及时总结经验,完善政策措施;其他城市要积极开展调查研究,认真搞好摸底测算,科学制定方案,尽快组织实施。
河南省人民政府
二○○七年十月七日
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