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各区医保局、教育局、卫生健康委、税务局、妇儿工委办公室、妇联，有关单位：
为贯彻落实《国家医保局办公室 教育部办公厅 国家卫生健康委办公厅 国务院妇儿工委办公室 全国妇联办公厅关于开展儿童参加基本医疗保险专项行动的通知》(医保办函〔2024〕14号)，进一步做好儿童参加城乡居民基本医疗保险(以下简称“居民医保”)工作，切实保障儿童健康权益，决定开展专项行动。特制定工作方案如下：
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神和习近平总书记视察天津重要讲话精神，坚持以人民为中心发展思想，坚持善作善成，聚焦儿童参保重点领域和关键环节，通过加大宣传引导、巩固保障待遇、优化经办流程等方式，切实提高儿童参保率，力争到2024年底，80%以上新生儿在出生当年参保。到“十四五”期末，儿童参保率稳中有升。
二、主要措施
(一)加大参保动员力度
各区医保、教育、卫生健康、妇联等部门，要切实加大参保宣传动员力度，推动引导儿童参保，实现“应保尽保”。医保部门要主动深入社区、学校、医院等，集中开展适宜儿童的政策宣讲；医保经办机构在办理生育医疗费用保险时应主动了解新生儿参保情况，及时宣传动员参保。教育部门要发动中小学校、幼儿园等，加强对儿童父母等监护人的参保宣传。卫生健康部门对于具有助产技术服务资质的医疗机构、托育机构，要指导其加强参保宣传。妇儿工委要将巩固提高儿童参加居民医保覆盖率作为落实《中国儿童发展纲要(2021-2030年)》的重点目标任务之一。
(二)巩固医疗保障待遇
继续实施儿童参加本市居民医保按照低档个人缴费标准参保缴费，享受高档缴费报销待遇。对连续参加本市居民医保的儿童，门(急)诊最高支付限额提高至5000元。自2024年6月1日起，新生儿自出生之日起90天(含)内按规定参加当年度本市居民医保的，从出生之日起享受当年度本市居民医保待遇，自出生之日起90天后参加当年度本市居民医保的，从缴费次日起享受当年度本市居民医保待遇。新生儿在居民医保集中参保缴费期内(每年9月至12月)出生并参加下一年度居民医保的，自出生之日起至当年12月31日享受当年度居民医保待遇并享受下一年度居民医保待遇，医保经办机构做好参保新生儿权益记录。
(三)优化新生儿参保经办流程
实施儿童参保不受户籍限制，切实落实持居住证参保政策，对于持居住证参加本市居民医保的儿童同等给予财政补助。本市户籍人员出生的新生儿，推行“出生一件事”集成办理，实现新生儿出生、落户、参保、办理社保卡“一站式服务”，同时凭医保码实现直接就医结算。外地户籍来津人员出生的新生儿，父母任何一方具有本市有效居住证，新生儿可凭《出生医学证明》办理居民医保参保和缴费手续，逐步实现集成办理，并在出生后180天内在本市定点医疗机构实现直接就医结算，医保经办机构指导新生儿父母在为新生儿办理落户后，及时更新新生儿参保信息。
(四)加强部门数据共享
各区医保、教育、卫生健康等相关部门要积极协同、主动配合，加强数据共享，及时准确掌握辖区各类儿童常住地、学籍地与户籍地有关信息、参保情况等，及时分析儿童未参保原因，帮助协同解决，做到应保尽保。医保经办机构要不断优化参保流程，在医保信息系统中一次性做好参保登记，减少儿童父母等监护人办理参保跑腿次数。各区医保部门要主动获取计划免疫疫苗接种点、村卫生室等儿童相关信息，及时掌握扩面目标儿童基本情况。
(五)强化考核和督导
各区医保部门要加大对辖区内定点医疗机构的指导力度，推动新生儿通过“出生一件事”等方式在年内及时参保，辖区内定点医疗机构出生的新生儿年内参保率要达到80%以上，市医保经办部门要为各区推动新生儿参保提供统计数据支持。各区医保局要健全工作推进机制，进一步细化工作措施，统筹政策衔接，压实工作责任，不定期开展工作调度，通报辖区参保任务完成情况，推动参保任务完成，要根据年度参保人数目标及时分解下达参保任务指标，压实参保责任，要会同本区教育、卫生健康、妇联等部门，加强对辖区儿童参保专项行动的督导，及时整理分析总结政策落实过程中存在的经验、成效、问题、建议，以书面形式报送市医保局。
三、保障措施
(一)加强组织实施
各级医保、教育、卫生健康、妇联等部门，要深刻认识做好儿童参保工作的重要意义，把儿童参保作为今年和今后一段时期参保扩面一项重要任务来抓，切实加强组织领导，细化工作任务，集中优势力量，扎实做好儿童参保组织实施工作。
(二)强化协调配合
儿童参加居民医保工作涉及参保登记、申报缴费和结算等多个环节。各相关部门要加强工作联动，做好工作协同，建立常态化工作协调机制，推动业务联办，减轻参保人员跑腿次数，提高经办管理和服务效能。
(三)做好督导推动
各部门要建立儿童参保工作督导机制，合理确定推进节奏，督导工作进度，确保工作落实到位。要及时开展阶段性总结评估，分析改革效果，解决运行中存在的问题，遇有重大事项要及时向市医保局报告。
市医保局 市教育委员会 市卫生健康委
市税务局 市政府妇儿工委办公室 市妇联
2024年5月7日
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