各区、市人力资源和社会保障局，各有关单位：
　　现将《青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险住院定点医疗机构协议管理办法(试行)》印发给你们，请认真贯彻执行。
　　青岛市人力资源和社会保障局社会医疗保险住院定点医疗机构协议管理办法(试行)
　　第一条 为加强社会医疗保险住院定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)协议管理，规范医疗服务行为，保障社会保险参保人合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》(国发〔2015〕57号)、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、《青岛市社会医疗保险办法》(政府令第235号)等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
　　第二条 本办法所称的定点医疗机构，是指经社会保险经办机构确定并与之签订社会保险住院定点医疗机构医疗服务协议(以下称服务协议)、为本市社会医疗保险参保人提供住院、门诊大病相关医疗服务的医疗机构。
　　第三条 市、区(市)人力资源社会保障行政部门负责对定点医疗机构协议管理进行监督指导。市社会保险经办机构负责全市定点医疗机构协议管理工作，并具体承办市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区定点医疗机构的协议管理事务。崂山区、城阳区、黄岛区社会保险经办机构负责协助做好辖区内定点医疗机构的协议管理事务。即墨市、胶州市、莱西市、平度市社会保险经办机构负责具体承办本辖区内定点医疗机构协议管理事务。
　　第四条 定点医疗机构协议管理坚持以下原则：
　　(一)供需平衡、保障服务。根据社会医疗保险业务发展需要和参保人医疗需求，充分考虑区域卫生规划、城乡分布特点、医保基金支付能力、参保人群密度及就医意向等因素，合理规划定点医疗机构分布和数量，力求做到布局合理、服务有序、供需平衡。
　　(二)公平竞争、择优定点。统筹考虑医药服务资源配置、服务能力、服务特色、价格收费等方面因素，鼓励医疗机构在质量、价格、费用等方面进行公平竞争，优先选择服务质量好、价格合理、管理规范的医疗机构签订服务协议。
　　(三)强化监管、动态管理。加强医疗服务监管力度，创新监管方式，对基金使用效率低、达不到服务要求以及有违规违法等行为的定点医疗机构，按照社会保险政策规定及服务协议约定及时解除服务协议，建立有进有退的动态管理机制。
　　(四)公平公正、公开透明。公开定点医疗机构申请条件、评估标准及规则程序，注重听取参保人员、专家、行业协会等各方面意见，引入第三方评估，保证程序公开透明、结果公正合理。
　　第五条 申请定点的医疗机构应当符合以下条件：
　　(一)符合卫生计生、食品药品监督、工商等部门规定的执业条件，取得相关证照。军队医疗机构除取得主管部门证照外，还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件。
　　(二)医疗机构按照《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评，基准分应达到60分，同时择优分应达到20分以上。
　　政府扶持设置的医疗机构，参保人急需且服务优质、价格合理的特色专科医疗机构，基准分达到60分即可申请。
　　第六条 申请定点的医疗机构应当提交以下材料：
　　(一)《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构申请表》。
　　(二)对照《青岛市社会医疗保险住院定点医疗机构综合评定项目及量化评分标准表》自评得分情况及相关证明材料。
　　相关表格可登录“青岛市人力资源和社会保障局”网站下载。
　　第七条 医疗机构内独立核算的机构或其分支机构，医疗机构有多个执业地点的，应分别单独申请并按规定提供相关证明材料。
　　第八条 医疗机构有下列情形之一的，社会保险经办机构不予受理定点申请：
　　(一)不符合本办法第五条规定条件的；
　　(二)解除服务协议未满2年的或解除服务协议后未及时足额退回违规费用的；
　　(三)采取伪造、篡改申请资料等不正当手段申请定点，被查实未满2年的；
　　(四)有违规违法行为，有关部门正在进行调查或作出行政处罚未满2年的；
　　(五)近2年内发生重大、特大医疗质量安全事件或药品质量安全事件的；
　　(六)聘请对本条(二)、(三)、(四)、(五)项情形负有直接责任的人员，担任法定代表人或单位负责人的；
　　(七)不符合社会医疗保险政策规定的其他情形的。
　　第九条 社会保险经办机构按照以下程序确定定点医疗机构：
　　(一)受理。每季度首月前10个工作日，社会保险经办机构按职责划分，集中受理定点医疗机构申请材料。市南区、市北区、李沧区的医疗机构到市社会保险经办机构办理申请，崂山区、城阳区、黄岛区和即墨市、胶州市、莱西市、平度市医疗机构到当地社会保险经办机构办理申请。即墨市、胶州市、莱西市、平度市可自行确定受理时间。
　　对申请材料齐全的，社会保险经办机构应当场出具回执；材料不齐或者不符合要求的，应当场一次性书面告知申请人需补正的材料。
　　(二)评估。对符合受理条件的医疗机构，由社会保险经办机构负责组织开展评估工作，并自受理阶段结束之日起30个工作日内完成综合评估。评估内容包括：医疗机构资质情况、所在地区医药机构布局情况、场地设施、执业范围、科室设置、人员配备、管理能力、特色服务、服务承诺、听取相关部门及参保人意见等。对评估不合格的，社会保险经办机构书面反馈医疗机构。医疗机构对评估结果若有异议，应自收到反馈结果之日起5个工作日内向社会保险经办机构提出书面异议申请，陈述具体异议内容、理由及相关事实依据；逾期不提出异议申请的，视为无异议。社会保险经办机构自收到异议申请之日起10个工作日内进行核实处理。
　　社会保险经办机构建立评估专家库，由医疗保险、医药卫生、法律、财务专家及行业协会代表等组成。根据工作需要，社会保险经办机构可以从专家库中随机抽取专家参与评估工作。
　　(三)公示。根据综合评估结果，由社会保险经办机构对达到规定标准的医疗机构通过“青岛市人力资源和社会保障局”网站进行公示，公示期为10个工作日，接受社会监督。
　　(四)谈判。对经公示无异议的医疗机构，社会保险经办机构组织实施协商谈判。谈判内容包括：服务范围、服务内容、服务质量、支付标准、医疗费用结算办法、费用审核与控制、管理要求、违约处理以及协议约定的其他内容。
　　(五)签约。经协商达成一致意见的，签订《青岛市社会保险定点医疗机构医疗服务协议书》。服务协议样本由市社会保险经办机构另行制定。
　　(六)公布。社会保险经办机构将签约的定点医疗机构名单及服务协议报市人力资源社会保障行政部门备案后，及时向社会公布定点医疗机构名单。
　　第十条 定点医疗机构应严格执行社会保险有关政策规定，严格履行服务协议，切实加强内部管理，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，为参保人提供必要、合理的医疗服务。
　　第十一条 人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，通过调查、抽查等多种方式对社会保险经办机构和定点医疗机构执行社会保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，提出整改意见，并依法作出行政处罚决定；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。
　　社会保险经办机构应加强对定点医疗机构执行社会保险政策法规、履行服务协议情况的日常监督检查，建立严格考核管理及信用等级评审制度，加强费用审核及违规稽核，拓宽监督途径，创新监管方式，畅通举报投诉渠道，及时发现问题并严肃查处。
　　第十二条 定点医疗机构《医疗机构执业许可证》、《营业执照》、《药品经营许可证》等有关证照过期失效，被主管部门注销、吊销、撤销，或违反服务协议有关约定条款的，社会保险经办机构应当与其终止或解除服务协议。
　　第十三条 经卫生行政管理部门批准同意变更单位名称、法人代表、机构性质、所有制形式、执业地址、服务对象、医疗机构级别、诊疗科目及大型诊疗项目、床位等以及合并或分立的定点医疗机构，应自批准变更之日起20个工作日内持书面变更申请及有关批准文件，到当地社会保险机构办理信息变更手续。
　　定点医疗机构信息变更后，不符合本办法第五条规定条件的，社会保险经办机构应与其解除服务协议。
　　第十四条 医疗服务协议有效期不超过2年。期间有新增约定事项，通过补充协议予以明确。
　　定点医疗机构应当在医疗服务协议期满前2个月内向社会保险经办机构提出续签申请；逾期未提出申请的，社会保险经办机构不予续签协议。
　　第十五条 本办法实施前已签订服务协议，但不具备本办法第五条规定条件的定点医疗机构，应当自本办法实施之日起12个月内进行整改；逾期仍不符合规定条件的，社会保险经办机构予以解除服务协议。
　　第十六条 本办法自发布之日起实施，有效期至2017年12月31日。工伤保险和生育保险的医疗服务机构协议管理参照本办法执行。
　　青岛市人力资源和社会保障局
　　2016年6月29日