各县(市、区)人民政府，市政府各部门、直属各单位：
　　《衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见》已经市政府同意，现予印发，请认真贯彻执行。
　　衢州市人民政府
　　2014年11月27日
　　衢州市城乡居民基本医疗保险实施意见
　　第一章 总则
　　第一条 为加快建立城乡统筹的基本医疗保险制度，完善基本医疗保险管理和经办运行机制，着力提高医疗待遇保障水平，促进经济社会和谐发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发[2012]11号)、国务院《社会保障“十二五”规划纲要》及我省相关文件精神，决定将我市城镇居民医疗保障制度和新型农村合作医疗制度整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并制定本实施意见。
　　第二条 城乡居民基本医疗保险坚持全覆盖、保基本，多层次、可持续，基本医疗保险水平与经济社会发展水平相适应的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；坚持权利和义务相对应的原则；坚持个人缴费与政府补助相结合的原则。
　　第三条 市人力社保局负责全市城乡居民基本医疗保险政策制定、组织协调工作，并加强对各县(市、区)的工作督查和指导。各县(市、区)人力社保部门负责本辖区内的城乡居民基本医疗保险组织实施工作，各县(市、区)社保经办机构负责日常业务经办和具体管理工作。各级卫生部门负责加强对医疗机构的监管，督促医疗机构向城乡居民提供合理、有效、质优、价廉的医疗卫生服务，严格控制医疗费用不合理增长。各级财政部门负责城乡居民基本医疗保险财政投入资金的预算安排，落实财政保障资金。教育部门负责指导各地做好学校(幼儿园)学生的参保缴费和社会保障卡制作发放工作。公安部门负责配合城乡居民基本医疗保险“一卡通”实施工作，及时提供城乡居民基本医疗保险参保人员的相关信息。审计、物价、药品监督等相关部门根据职责共同做好工作。
　　第二章 参保缴费
　　第四条 参保范围和对象：
　　衢州市范围内未参加职工基本医疗保险的城乡居民，具体包括以下对象：
　　(一)具有衢州市户籍(含持有居住证)的城乡居民；
　　(二)非衢州市户籍在本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)和各类大中专院校的学生；
　　(三)与衢州市户籍城乡居民有法定婚姻关系，且在本市长期居住的非衢州市户籍人员。
　　第五条 城乡居民基本医疗保险实行个人(家庭)缴费和政府补助相结合的筹资机制。城乡居民基本医疗保险基金筹集工作由各县(市、区)政府负责。
　　(一)个人(家庭)缴费。2015年度个人缴费标准为每人每年230元。以后由市人力社保局会同市财政局根据基金收支状况、社会经济发展和城乡居民收入水平以及医疗消费水平等因素，每2年对个人缴费标准进行测算，调整标准经市政府同意后实施。
　　低保户、重点优抚对象(“三无”人员)、二级及以上残疾人员的个人缴费部分由参保地财政承担。
　　(二)政府补助标准。各县(市、区)财政按照基金收支平衡、略有结余的原则确定，但不得低于省规定的标准。
　　第六条 统一全市城乡居民基本医疗保险年度、参保缴费时间和待遇享受时间。
　　(一)正常情况参保缴费。
　　从2015年起，城乡居民基本医疗保险年度统一为每年1月1日至12月31日。城乡居民基本医疗保险个人缴费按年度预缴，当年预缴次年度医疗保险费。参保缴费时间为每年9月1日至12月31日，参保人员应在规定时间内参保缴费。
　　(二)特殊情况参保缴费。
　　除预缴次年费用以外需要当年参保缴费的，个人缴费按当年标准全额缴纳，待遇享受时间按下列规定执行：
　　1.退役军人、大中专毕(结)业生、归正人员、婚嫁等其他迁入人员可在当年落户3个月内办理参保缴费手续，自参保缴费次月起享受医保待遇。
　　2.新生儿出生后3个月内办理参保缴费手续，自出生之日起享受医保待遇。
　　3.非衢州户籍来衢就读的大中专院校学生在新生入学时可采取以参保时的个人缴费标准按学制一次性缴费办法办理参保缴费手续，自入学之日起至毕业离校期间享受医保待遇；非衢州户籍在本市区域内就读的全日制中小学(幼儿园)学生，办理参保缴费手续后，每年的9月1日至次年8月31日享受医保待遇。
　　4.职工医保参保人员办理停保手续的3个月内可办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，从参保缴费次月起享受医保待遇。
　　5.超过以上4种情形规定期限以及按规定应该正常参保而未参保的人员，要求年度内中途参保的，从办理参保手续后第4个月起享受医保待遇。
　　第三章 待遇享受
　　第七条 参保人员发生的符合基本医疗保险支付规定的普通门诊、特殊病种门诊和住院医疗费用列入城乡居民基本医疗保险待遇支付范围，并按照国家医药卫生体制改革“基层初诊、分级诊疗、双向转诊”的要求确定不同等级医疗机构基金支付比例，引导参保人员到基层医疗卫生机构就医，基本实现小病在社区，大病进医院，康复回社区的目标。
　　第八条 普通门诊医疗费用，基金支付不设起付标准，一个年度内累计最高支付限额为1500元。
　　参保人员在统筹区内二级以下医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的门诊医疗费用，最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中基金支付40%；最高支付限额以上的，由参保人员个人承担。
　　在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构就诊的，基金支付比例在上述标准基础上增加10个百分点。
　　在实施国家基本药物制度和药品零差率销售的二级以下基层医疗机构发生的一般诊疗费，基金支付70%；在实施药品零差率销售的二级及以上医疗机构就诊发生的普通门诊诊查费，基金支付7元。
　　在统筹区外和统筹区内未联网结算医疗机构发生的门诊医疗费用，基金不予支付。
　　第九条 住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。首次到二级以下医疗机构住院起付标准为400元；首次到二级及以上医疗机构住院起付标准为800元。年度内多次且在不同等级医疗机构住院的，从到同等级医疗机构的第二次住院起，按同级医疗机构首次的起付标准下降200元；从到同等级医疗机构的第三次住院起，不设起付标准。
　　特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。
　　年度累计最高支付限额为15万元。
　　参保人员在医疗机构发生的符合基本医疗保险基金支付规定的住院医疗费用，起付标准以下或最高支付限额以上的，由个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由基金和参保人员共同承担，其中，二级以下医疗机构住院的基金支付70%；二级医疗机构住院的基金支付65%；三级医疗机构住院的基金支付60%。
　　在统筹区内实施基本药物制度的医疗机构住院的，基金支付比例在上述标准基础上增加5个百分点；在统筹区内实施药品零差率销售的二级及二级以下医疗机构住院的，基金支付比例在上述标准基础上增加10个百分点。符合二个条件的，可累加享受。
　　参保人员经转诊到统筹区外医疗机构住院的，列入基本医疗保险支付范围的医疗费用先由个人适当负担再按以上规定结算。其中转市内医疗机构的，个人先自负5％；转市外省内医疗机构的，个人先自负10％；转省外医疗机构的，个人先自负15％。经查询不能确定医疗机构等级证明的，按三级医疗机构的标准执行。
　　参保人员未经转诊，自行到统筹区外医疗机构就诊的，其列入基本医疗保险支付范围的医疗费用，基金支付在规定标准的基础上明显下降。具体标准和实施时间根据双向转诊平台建设、社区责任医师服务签约、社区医疗服务能力、转诊精细化管理、试点要求等情况确定。实施细则由卫生部门会同人力社保部门另行制定。
　　第十条 统筹区内没有精神病专科医院的，参保人员因精神疾病到市第三医院等专科医院就医的，参照统筹区内县级精神病专科医院的住院基金支付标准支付。
　　统筹区内没有肺结核病、耐多药肺结核病、艾滋病传染病治疗专科或定点医院的，参保人员因上述疾病到市人民医院就医的，按统筹区内县级医院住院的基金支付标准支付。
　　省外和省内可以自主定价医疗机构发生的医疗费用中的药品和医疗服务价格，其高于浙江省药品和医疗服务价格或药品集中采购结果确定限价的，按浙江省药品和医疗服务价格和药品限价标准执行。
　　第十一条 城乡居民基本医疗保险的特殊病种门诊的药品、医疗服务项目支付管理均参照职工基本医疗保险有关规定执行。城乡居民基本医疗保险特殊病种范围和特殊病种门诊就医的具体管理办法，由市人力社保部门会同有关部门另行制定。
　　第十二条 城乡居民基本医疗保险的药品、诊疗服务、医用材料使用均按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行，疾病目录以省统一公布的目录为准。
　　按照保障基本医疗的原则，参保人员使用乙类药品、乙类服务项目的，个人先自负一定比例后，再按本实施意见规定结算，自负比例参照职工基本医疗保险的标准。
　　为扶持中医药发展，参保人员发生的中医药费用可适当提高基金支付标准，具体规定由各地自行确定。
　　第十三条 参保人员下列医疗费用，不列入基本医疗保险基金支付范围：
　　(一)在省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录、医疗服务设施标准范围以外的；
　　(二)应由工伤保险、生育保险基金支付的；
　　(三)应由第三人负担的；
　　(四)在境外就医产生的；
　　(五)应由公共卫生负担的。
　　第十四条 城乡居民基本医疗保险参保人员按规定享受健康体检待遇。具体项目标准、承办方式和费用支付办法等按有关规定执行。
　　第十五条 建立和完善城乡居民基本医疗保险和大病医疗保险的衔接机制。大病医疗保险基金由政府(基金)和个人按一定比例筹集。具体实施意见另行制定。
　　第四章 经办服务和管理
　　第十六条 医疗机构的城乡居民基本医疗保险服务准入按现行相关规定执行。社会保险经办机构根据管理服务的需要，同医疗机构签订服务协议，进行协议管理。医疗保险协议管理实行医疗机构执业注册地管辖，全市范围内城乡居民基本医疗保险实行协议管理互认。市外城乡居民基本医疗保险协议管理由市社会保险事业管理局统一确定并公布。
　　第十七条 强化城乡居民基本医疗保险对医疗费用增长的约束作用，严格控制医疗费用的不合理增长。逐步推行总额控制下，住院和门诊常见病按病种，普通门诊按人头，精神病人住院按床日的复合型付费方式。城乡居民基本医疗保险管理部门应当加强医疗服务行为监管平台的建设。鼓励经办机构与协议管理单位通过谈判，建立结余共享、风险共担的激励约束机制，充分调动医疗机构和医务人员合理控制医疗费用的积极性。
　　第十八条 各协议管理单位应当严格遵守国家法律法规，加强管理，严格控制医疗费用，有效利用医疗资源，合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人员提供质优、价廉的医疗服务。社会保障卡作为医疗保险的就医和体检凭证，参保人员凭社会保障卡就医和体检时，协议管理单位应当予以校验。
　　第十九条 各县(市、区)应当按要求完成历史数据的整理和参保人员个人资料的补充完善工作。按时将城乡居民基本医疗保险纳入市社会保险“多险合一”信息系统管理，使用全市统一的应用软件，建立统一的医疗保险网络结算系统；参保人员就医统一使用社会保障卡结算，稳步推进在全市范围内就医直接联网结算。
　　第二十条 各县(市、区)应当结合本地实际，规范城乡居民基本医疗保险业务经办，加强内控管理，提高服务效率，切实方便城乡居民参保缴费和医疗费用报销。
　　参保人员就医所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定办理结算：
　　(一)应由参保人员个人支付的医疗费用，由协议管理单位与参保人员直接结算。
　　(二)应由医保基金支付的医疗费用，由协议管理单位如实按标准刷卡记帐，按月向医保经办机构申报结算。
　　第二十一条 医疗费用审核、结算，定点机构考核奖惩及其他经办服务管理参照职工基本医疗保险规定执行。
　　第五章 基金管理与监督
　　第二十二条 城乡居民基本医疗保险基金管理模式不变。各县(市、区)政府对当地城乡居民基本医疗保险统筹基金收支平衡负总责。应切实加强城乡居民基本医疗保险基金的监督管理，建立健全基金征缴、财政补助和基金拨付等关键环节的管理制度；加大费用审核和稽核工作力度，严格控制不合理支出，确保城乡居民基本医疗保险基金的健康运行。
　　第二十三条 严格执行社会保险基金财务会计制度，建立健全城乡居民基本医疗保险基金收支预算管理。各统筹区应当按规定编制城乡居民基本医疗保险基金预算，编制基金收入预算需充分考虑当地经济社会发展水平、城乡居民收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资标准等因素；编制基金支出预算应当充分考虑当地参保人员年龄结构、享受对象增减变动情况、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平、基金结余等因素。各地应当将城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，严禁截留、挤占和挪用。按社会保险基金会计、统计制度规定，及时编报会计、统计报表和基金运行分析报告。
　　第二十四条 建立健全行政监督、社会监督、内部控制相结合的监督体系，对城乡居民基本医疗保险基金征缴、管理和运营等各环节实行全过程监控，定期公布基金收支、结余情况、确保城乡居民基本医疗保险基金健康运行。
　　第六章 制度衔接
　　第二十五条 参保人员年度内同时参加职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的，只能选择享受一种医疗保险待遇，已经报销的不再重新处理。
　　第二十六条 符合参加职工基本医疗保险条件的参保人员今后如选择参加职工基本医疗保险的，按规定补足费用后，其劳动年龄段内参加城乡居民基本医疗保险的缴费年限可相应计算为城镇职工基本医疗保险的缴费年限。具体补缴标准：对应当年年度自由职业者参加职工基本医疗保险最低缴费标准与城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准之间的差额，每补足1年计算1年，医疗待遇不重新结算。参保人员补足费用后因故终止职工基本医疗保险的，其所补缴的费用不予退还。
　　第七章 附则
　　第二十七条 市人力社保部门会同财政部门负责根据城乡居民基本医疗保险基金收支、社会经济发展以及医疗消费水平等因素提出筹资缴费标准和保险待遇水平的调整方案，报市政府研究审批后组织实施。
　　第二十八条 本意见所称统筹区是指按参保地管辖的范围；所称的医疗机构均为医疗保险协议管理单位。
　　第二十九条 各县(市、区)可根据本实施意见就参保缴费办法、财政补助标准、业务操作流程、基金管理、保险服务、过渡期学生政策衔接、外出务工人员管理服务、停保补缴等制定具体实施细则。
　　第三十条 本意见自公布之日起30日后实施。《衢州市人民政府关于建立城镇居民医疗保障制度的试行意见》(衢政发[2007]44号)同时废止。