各市人民政府，各县(市、区)人民政府，省政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：
　　为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发[2014]50号)，促进我省商业健康保险加快发展，完善多层次健康保障服务体系，经省政府同意，提出以下实施意见：
　　一、扩大商业健康保险供给
　　(一)丰富商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险、医疗救助相衔接的商业健康保险，对基本医疗保险形成补充，完善多层次医疗保障体系。发展商业长期护理保险，开展老年护理保险试点。鼓励开设残疾人康复、托养、照料等商业保险。鼓励商业保险机构为经济困难群体、残疾人和失独、失能高龄老年人等特殊群体提供人身意外伤害保险和医疗救助。发展中医药养生保健、治未病保险产品。探索开发针对特需医疗、药品、医疗器械和检查检验服务的健康保险产品。
　　(二)扩大商业健康保险增值服务。鼓励商业保险机构发展与健康管理服务相关的健康保险产品，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，减少疾病损失。支持商业保险机构设立各类健康管理中心类机构，提高健康管理服务水平。支持商业保险机构与医疗、体检、护理等机构合作，搭建覆盖医疗、体检、远程健康监测、健康促进等项目的合作服务网络。鼓励有条件的地区探索使用职工基本医疗保险个人账户结余资金购买商业健康保险。
　　二、运用保险机制完善医疗保障服务体系
　　(一)完善居民大病保险制度。稳步提高居民大病保险筹资水平和保障水平。建立服务评价标准，提高居民大病保险运行效率、服务质量和水平。遵循收支平衡、保本微利的原则，明确盈亏动态调整及成本列支办法，增强居民大病保险机制抗风险能力。规范商业保险机构承办服务，完善招投标流程，实现居民大病保险规范健康发展。积极探索建立与基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助相衔接的商业补充保险。
　　(二)推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。充分发挥商业健康保险在满足多样化健康保障和服务方面的功能，通过政府购买服务等方式，完善多层次医疗保障体系。鼓励委托具有资质的商业保险机构，参与各类医疗保险经办服务。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容、服务质量等因素，在国家规定范围内科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准，建立与工作绩效、成本投入等因素相挂钩的动态调整机制。
　　(三)提高医疗执业保险覆盖面。运用政府引导、市场运作、立法保障的模式，加快发展医疗责任保险、医疗意外保险和医护人员职业综合保险等医疗执业保险，分担医疗执业风险，促进化解医疗纠纷，推动建立平等和谐医患关系。推动医疗责任保险基本覆盖二级以上公立医院，充分发挥医疗责任保险在事前风险预防、事中风险控制、事后理赔服务等方面的作用。支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
　　(四)完善商业保险机构和医疗卫生机构合作机制。建立商业保险机构与医疗、体检、护理等机构的合作机制和责任共担机制。在开展居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，强化商业保险机构对定点医疗机构医疗行为的监督和对医疗费用的控制，增强医保基金使用的科学性和合理性。利用商业保险机构的健康保险管理专业优势，发挥其独立第三方的作用，缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。
　　三、发挥保险服务实体经济的作用
　　(一)引导投资健康服务产业。推进健康保险同医疗服务、健康管理与促进等相关产业融合发展。发挥商业健康保险资金长期投资优势，鼓励商业保险机构投资建设养老社区，参与公立医院改制。对保险资金举办康复、医养结合、护理院等资源短缺型专业机构，最大限度放宽规划限制。
　　(二)支持健康产业科技创新。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业解决融资难题，化解投融资和技术创新风险。鼓励健康产业企业为骨干科技人员购买商业养老、健康保险。
　　(三)提升对重点地区的服务能力。发挥商业健康保险在济南区域性金融中心、青岛财富管理金融综合改革试验区建设中的作用，打造日照健康保险创新示范区，促进区域金融市场发展。通过整合区域健康保险资源，推动区域带动战略有效实施。
　　四、优化保险行业发展环境
　　(一)加大政策支持力度。做好部门间沟通衔接，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策。开展商业健康保险个人所得税政策试点，适时全面推开。支持各类资本投资设立总部在我省的专业健康保险公司法人机构，支持各种类型的专业健康保险服务机构发展。对引进或者组建保险法人机构、地区总部机构给予费用补贴，为高端保险管理技术人才在户籍、子女入学等方面提供便利。根据健康服务业发展需要，将用地纳入土地利用总体规划和城镇建设规划，优先保障社会公益性商业健康保险用地。支持保险资金投资具有社会公益性的医疗健康服务项目。对于具有较强公益性，但市场化运作无法实现盈亏平衡的健康保险服务，政府可给予一定支持。
　　(二)积极开展保险知识宣传教育。发挥新闻媒体的宣传引导作用，营造商业健康保险服务业发展的良好舆论环境。逐步实现商业健康保险知识进中小学课堂，支持高等院校、科研院所开展商业健康保险研究和教育培训。开展保险知识进社区、进农村活动。在管理部门授权下，商业保险机构可以在社保经办服务大厅、社区宣传栏开展健康保险知识宣传和产品展示。
　　(三)推动医疗卫生信息资源共享。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗救助信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，健全统计与数据分析功能，加强商业健康保险风险数据积累。支持商业保险机构开发医疗行为合规性审核数据库，逐步实现对不合理医疗行为的系统管控。鼓励商业保险机构参与人口健康数据应用业务平台建设。切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。
　　(四)防范化解保险业风险。排查和化解保险领域风险隐患，确保不发生系统性、区域性风险。发挥地方政府在保险业重大风险事件处置工作中的作用，构建高效的风险防范处置工作机制。建立健全反保险欺诈机制，加大打击保险诈骗、保险领域非法经营和非法集资等违法犯罪行为的力度。
　　五、提升保险管理和服务水平
　　(一)加强管理制度建设。完善商业健康保险核算、精算、风险管理、核保、理赔和数据管理等制度。加强行业服务评价体系建设，建立健康保险服务评价标准。建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度。建立健全商业保险机构诚信记录制度。
　　(二)加强人才队伍建设。加强商业保险机构健康保险管理和专业技术人才队伍建设，根据经办基本医疗保险和承办居民大病保险的管理服务要求，完善组织架构，健全规章制度，加强人员配备，提升专业经营和服务水平。探索建立复杂疑难病例医疗费用专家评审制度。
　　(三)切实提升专业服务能力。商业保险机构要完善核心业务系统，提高健康保险核保核赔信息技术水平。简化理赔手续，确保参保群众及时、方便享受医疗保障待遇。发挥商业保险分支机构统一法人管理和机构网络优势，开展异地转诊、就医结算服务。通过电话、网络等多种方式，提供全方位的查询、咨询和投诉服务。
　　(四)加强监督管理。推进保险监管现代化建设，不断健全商业健康保险经营管理法规制度，完善专业监管体系。加强保险监管与地方政府的工作协调，避免出现多头执法、监管空白。加大对商业健康保险的监管力度，强化对销售、承保、理赔和服务等环节的监管，严肃查处销售误导、非理性竞争等行为，规范商业健康保险市场秩序，维护保险消费者合法权益。加大对泄露参保人员的隐私、基金数据等违法违纪行为的处罚力度，情节严重的取消经办资格，在全国范围内通报；涉嫌犯罪的依法移送司法机关查处。商业保险机构要主动接受和配合政府有关部门的监督。各级、各有关部门要提高认识，统筹谋划，将商业健康保险作为加快发展医疗卫生服务业的重要抓手，相互协调，密切合作，确保各项任务措施落实到位。有关部门要根据本实施意见要求，及时制定配套措施。各市要结合实际制定具体工作方案，促进本地区商业健康保险服务业持续健康发展。
　　附件：主要任务分工表
　　山东省人民政府办公厅
　　2015年11月9日