各市、县人民政府,自治区人民政府各组成部门、各直属机构:
为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》(国办发〔2014〕50号)精神,加快发展我区商业健康保险,满足群众多样化健康保障需求,服务医药卫生体制改革大局和经济社会发展全局,经自治区人民政府同意,现提出以下实施意见:
一、总体要求和发展目标
(一)总体要求。深入贯彻落实党的十八大和十八届三中、四中全会精神,充分认识加快发展商业健康保险的重要意义,坚持“以人为本、丰富健康保障,政府引导、发挥市场作用,改革创新、突出专业服务”的基本原则,扩大健康保险产品供给,丰富健康保险服务,满足人民日益增长的健康保障需求,使商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中发挥“生力军”作用。
(二)发展目标。到2020年,基本建立市场体系完善、产品形态丰富、经营诚信规范的现代商业健康保险服务业。实现商业健康保险运行机制较为完善、服务能力明显提升、服务领域更加广泛、投保人数大幅增加,2020年的商业健康保险保费规模、赔付支出占社会卫生支出比重在2013年的基础上翻一番,人均拥有健康保险保单1件。完善多层次医疗保障体系,有效遏制“因病致贫、因病返贫”。
二、增加商业健康保险供给,满足多层次健康保障需求
(一)积极引入专业健康保险机构。鼓励和支持专业健康保险公司在广西设立分支机构、综合性保险公司设立健康保险事业部。通过有效的制度安排,制定扶持专业健康保险机构发展的各项政策,积极为专业健康保险机构引入健康管理机制和管理式医疗模式提供支持,促进健康保险专业化经营,带动健康服务业和健康保险市场的快速发展。
(二)大力发挥商业健康保险对基本医保的补充作用。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险,鼓励企业和个人通过参加商业健康保险及多种形式的补充医疗保险,解决基本医保之外的需求。加快发展定额给付、日额津贴、提前给付、康复护理、意外伤害医疗等类型的商业健康保险。
(三)不断丰富商业健康保险产品。鼓励保险机构在广西试点开发和销售针对特需医疗、药品、医疗器械、检查检验服务的健康保险产品,开发中医药养生保健、治未病以及药品不良反应等保险产品,满足社会对医药服务多元化、多层次的需求。鼓励发展符合地方需求的商业健康保险产品,依据广西地区疾病谱和疾病发生率,探索地中海贫血、肝病、鼻咽癌等地方病专项商业健康保险产品。服务广西打造“一核四区”的养老服务业综合改革试验区战略部署,积极开发满足老年人保障需求的健康养老产品。探索建立政府主导的长期护理制度和护理保险基金,争取开展长期护理保险制度试点,引导商业保险机构参与管理、运营,探索多方介入、多渠道筹资的老年人、失独父母、特困供养人员长期护理保险,推动医疗、护理、康复、养老等保障与服务的有机结合。支持发展城乡困难群众医疗救助补充保险、计划生育儿童特定疾病保险、在职人员失能收入损失保险,探索建立城乡特困供养人员、低保等困难家庭的老年人失能护理补贴制度。鼓励开设残疾人康复、托养、照料和心智障碍者家庭财产信托等商业保险。
三、发挥商业健康保险社会管理功能,完善社会治理体系
(一)全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。认真总结工作经验,全面推行商业保险机构受托承办城乡居民大病保险制度。遵循收支平衡、保本微利的原则,规范招投标、投保承保、保费划转、理赔服务、医疗审核等流程,建立健全风险调节和盈利结余控制机制。出台商业保险机构承办大病保险年度考核办法,规范信息系统对接要求,与基本医保和医疗救助相衔接,提供“一站式”服务,提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。逐步提高城乡居民大病保险统筹层次,建立健全医疗费用控制等管理办法,加强联合监督管理,防控不合理医疗行为和费用,增强抗风险能力。
(二)稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。按照管办分开、政事分开要求,以政府购买服务方式,2015年积极推进商业保险机构参与城乡基本医疗保险经办服务试点,在积累经验后逐步扩大试点范围,通过引入竞争机制,降低运行成本,提升管理效率和服务质量。规范经办服务协议,建立激励和约束相结合的评价机制。综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素,科学确定商业保险机构经办基本医保费用标准,并建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。
(三)提高医疗执业保险覆盖面。完善医疗责任保险有关制度,建立以医疗责任保险为主、医疗意外保险等为补充的医疗责任风险分担机制。积极提高医疗责任保险覆盖面,力争2015年区内三级公立医院医疗责任保险参保率达到100%,二级公立医院参保率达90%以上,2016年逐步向乡镇卫生院、社区卫生服务机构等政府举办的医疗机构推广,2017年底前实现二级以上医院医疗责任保险参保率达到90%以上。引导和鼓励社会力量举办的医疗机构参加医疗责任保险。积极推动医疗意外保险发展,鼓励患者投保医疗意外保险,在二级以上医院推广生育类、外科麻醉手术类医疗意外保险。探索发展多种形式的医疗执业保险,支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险,医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。
四、拓宽商业健康保险领域,促进健康服务业发展
(一)建立健康管理机构和完善健康管理服务。支持保险机构延伸健康服务产业链,引导保险资金投资广西健康服务业。鼓励保险机构通过自建、与健康管理企业合作等方式建立健康管理服务机构,承接商业健康保险产品提供的长期护理和健康管理服务。加强健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少群众疾病损失。
(二)完善商业保险机构和医疗、医保合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构加强合作,在绿色通道建立、理赔查勘协作、专家资源共享等领域相互配合。利用商业健康保险公司的专业知识,发挥其第三方购买者的作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾问题。发挥商业健康保险费率调节机制对医疗费用和风险管控的正向激励作用,有效降低不合理的医疗费用支出。在承办大病保险和经办各类医疗保险过程中,发挥医保机构和商业保险机构对定点医疗机构医疗费用的监督控制和评价优势,增强医保基金使用的科学性和合理性。
(三)支持健康产业科技创新。在商业健康保险的责任范围和报销比例等方面给予倾斜支持,促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展,加快形成战略性新兴产业。积极引导保险公司总部参与医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制建设,帮助企业解决融资难题,化解投融资和技术创新风险。
五、强化服务能力建设和外部管控,提升商业健康保险的管理和服务水平
(一)加强制度建设和执行力。落实健康保险单独核算、风险管理、核保、理赔、客户服务和数据管理等制度。加强行业服务评价体系建设,规范健康保险服务标准,建立以保障水平和参保群众满意度为核心的考核评价制度,建立健全商业保险机构诚信记录制度,加强信用体系建设。
(二)切实提升专业服务能力。建立健全健康保险人才培养和继续教育机制,支持高等院校和中等职业学校与保险企业开展校企合作,开设健康保险相关学科专业,建立实习基地、订单培养基地。商业保险机构要加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设,根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求,完善组织架构,健全规章制度,加强人员配备,提升专业经营和服务水平,探索建立城乡居民大病保险专家人才库。
(三)持续提升服务水平。商业保险机构要精心做好参保群众就诊信息核验和医药费用审核、报销、结算、支付等工作,提供即时结算服务,简化理赔手续,确保参保群众及时、方便享受医疗保障服务。发挥统一法人管理和机构网络优势,开展异地转诊、就医结算服务,通过电话、互联网等多种方式提供全方位的咨询、查询、理赔和投诉服务。创新和丰富健康服务方式,运用现代技术手段,发挥远程医疗和健康服务平台优势,共享优质医疗资源。
(四)提升信息化建设水平。加快广西城乡居民大病保险信息系统建设,开发广西商业健康保险信息系统平台。2016年基本实现广西商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享,运用大数据、互联网等现代信息技术,提高人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。切实加强参保人员个人信息安全保障,防止信息外泄和滥用。
(五)加强多元化监督管理。完善多部门监管合作机制,按照职责分工,加强对商业保险机构的监督检查,依法及时处理有关违法违规行为,确保有序竞争。保险监管机构要加大商业健康保险监督检查力度,强化销售、承保、理赔和服务等环节的监管,严肃查处销售误导、非理性竞争等行为。商业保险机构在承办大病保险和经办基本医保业务中要主动接受和配合政府有关职能部门的监督。卫生计生、人力资源社会保障等职能部门和保险监管部门要加大对泄露参保人员隐私、基金数据及保险欺诈等违法违规行为的处罚力度,涉嫌犯罪的,依法移送司法机关处理。
六、完善发展商业健康保险的保障措施,推动各项政策落到实处
(一)加强组织领导和部门协同。各设区市、各有关部门要提高认识,统筹规划,将加快发展商业健康保险纳入当地深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的具体方案中。在各级医改领导小组的统筹协调下,建立部门之间沟通协调、信息共享和技术合作机制,协调解决商业健康保险发展中的重大问题。
(二)完善支持政策制度。对具有社会公益性、服务国计民生的商业健康保险业务,创造良好的政策环境,给予必要的扶持。及时落实国家关于企业和个人购买补充医疗保险、商业健康保险,以及商业保险机构经办各类医疗保险业务、承办各类商业健康保险的税收优惠政策。在土地利用总体规划中统筹考虑健康服务业发展需要,加强对具有社会公益性的商业健康保险用地保障工作。明确商业健康保险与基本医疗保险界限,鼓励企业和个人在基本医保之外参加商业健康保险及多种形式的补充保险。鼓励利用城镇职工基本医保个人账户结余资金自愿购买商业健康保险,拓展个人账户保障功能。
(三)营造良好社会氛围。大力普及商业健康保险知识,开展多种形式的健康保险进学校、进社区、进农村活动,利用报刊、广播、电视等传统媒体及互联网、手机等新媒体,增强人民群众的健康保险意识。加大商业健康保险在服务医药卫生体制改革、服务健康服务业发展、服务医疗保障体系建设中的宣传力度。完善商业健康保险信息公开渠道和机制,引入第三方专业评级机制,建立社会多方参与的监督制度。加强行业自律,倡导公平竞争与合作,共同营造发展商业健康保险的良好氛围。
各级各部门要提升对商业健康保险功能作用的认识,加大对发展商业健康保险工作的支持力度。有关部门要结合自身职责,对已经明确的政策要抓好落实,对需要制定具体办法和实施细则的要抓紧研究出台。各设区市人民政府要根据本意见,结合本地实际,在2015年底前制定出台具体方案,确保各项工作落到实处。
广西壮族自治区人民政府办公厅
2015年8月30日
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