各委､办､局(公司),市各有关企业､事业单位,驻徐部､省属单位:
现将《徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行办法》印发给你们,请遵照执行｡
二00二年三月二十八日
徐州市城镇职工基本医疗保险部分门诊慢性病管理暂行办法
第一条为减轻部分门诊慢性病患者支付较高医疗费用的负担,根据《徐州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,制定本暂行办法｡
第二条病种范围暂定为:
1.慢性活动性肝炎及肝硬化;
2.高血压(Ⅱ､Ⅲ期);
3.冠心病(心绞痛､心肌梗塞);
4.糖尿病(合并感染或有心､肾､眼､神经并发症之一的);
5.精神分裂症;
6.躁狂抑郁症;
7.肾病综合症;
8.再生障碍性贫血;
9.活动性肺结核病;
10.脑梗塞;
11.慢性肺源性心脏病;
12.慢性心力衰竭;
13.系统性红斑狼疮｡
第三条医疗保险待遇门诊慢性病患者所发生的门诊医疗费用(简称医疗费用),一个统筹年度个人累计支付至上一年度本市职工平均工资的15%后,超出部分统筹基金最高补助限额和补助比例见下表｡
病种统筹基金最高补助限额(元)补助比例(%)在职职工退休人员建国前参加革命工作的老工人和70岁以上退休人员一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院
慢性活动性肝炎及肝硬化､肾病综合症､再生障碍性贫血､系统性红斑狼疮2000高血压病Ⅲ期､冠心病(心肌梗塞)､糖尿病､慢性肺源性心脏病､慢性心力衰竭､活动性肺结核病1500高血压病Ⅱ期､冠心病(心绞痛)､精神分裂症､躁狂抑郁症､脑梗塞1000706560757065807570
备注:
①同时患上述两种及两种以上慢性病的患者,在以上单病种最高补助限额的基础上最高增加500元;②在定点零售药店处方外配,补助比例同一级医院｡
第四条审核程序及要求
1.参保单位填写《徐州市基本医疗保险部门门诊慢性病审批表》,并将二级以上定点医疗机构(含二级)出具的有关诊断证明､辅助检查结果及病史资料报送市医疗保险经办机构;
2.市医疗保险经办机构每季度组织一次审查,并将审查意见及参保人员的资料一并报市劳动和社会保障局批准;
3.经批准者,由市医疗保险经办机构在《徐州市城镇职工基本医疗保险门诊病历》上加盖专用章;
4.批准的有效期为一年,超过一年须重新审核｡第五条门诊慢性病患者一个统筹年度所有由统筹基金支付的医疗费用合并计算,统筹基金最高支付限额以上部分,按《徐州市城镇职工大病医疗救助管理暂行办法》执行｡
第六条结算办法
门诊慢性病患者医疗费先由个人支付;当年统筹基金结算余额不足以按本暂行办法最高补助限额支付时,由市医疗保险经办机构根据当年统筹基金的收支情况,确定并公布当年统筹基金实际最高补助限额;次年3月份,市医疗保险经办机构进行结算后,将补助金额直接划入其个人帐户｡
第七条统筹基金最高补助限额和补助比例,今后视本暂行办法执行和统筹基金收支情况进行调整｡
第八条部分门诊慢性病准入标准､医疗服务管理和用药､诊疗项目范围,另行制定｡
第九条本暂行办法由市劳动和社会保障行政部门负责解释｡自2002年4月1日起施行｡
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