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各县(市、区)人民政府，市各有关单位：
为认真落实《温州市城乡居民基本医疗保障办法》(温政令第134号)，进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，逐步提高广大城乡居民的医疗保障水平，切实减轻城乡居民医疗负担，根据中央和省有关文件精神，结合我市实际，现就做好我市2015年城乡居民医疗保障工作有关事项通知如下：
一、明确目标任务，巩固扩面成果
以惠民、利民、便民为出发点，围绕《温州市城乡居民基本医疗保障办法》目标要求，进一步完善政策，加强制度建设，健全和完善与当地经济社会发展水平和城乡居民需求相适应的城乡居民基本医疗保障制度，逐步提高筹资标准和保障水平。2015年各县(市、区)城乡居民参保率要继续稳定在95%以上，全市人均最低筹资水平应达到省定最低标准以上，政策范围内住院补偿比例要达到75%；基层医疗机构门诊补偿比例达到50%。
二、提高财政投入，完善筹资机制
2015年各级财政对城乡居民基本医疗保障补助标准要相应提高，市财政继续按原标准对各县农业户籍居民基本医疗保障(新农合)给予补助。
城乡居民医保费按规定缴纳，一个年度内缴费标准不变。各县(市、区)要按照宣传培训、集中筹资、统计汇总的工作部署要求，从2014年10月15日至2014年12月25日全面开展城乡居民医保参保工作，城乡居民个人筹资原则上应占人均筹资额的30%左右且不低于国家标准，具体标准由各县(市)确定。温州市区(含鹿城、龙湾、瓯海和温州经济技术开发区)2015年度城乡居民基本医疗保障筹资标准为1200元(其中，各级财政补助850元，个人缴纳350元)。
城乡居民基本医疗保障由县(市、区)、乡镇(街道)两级政府共同组织实施，各地要坚持以家庭为单位开展参保工作，积极探索符合当地情况，城乡居民易于接受、简便易行的缴费方式，可采取定时定点交纳、委托乡镇(街道)财税所等机构代收、由社区(行政村)代收或经城乡居民同意由金融机构通过城乡居民储蓄或结算帐户代扣代缴等方式，引导城乡居民主动缴纳，降低筹资工作成本，提高工作效率。
三、完善医疗保险政策，强化医保基金管理
进一步完善医保定点管理制度，建立健全定点机构准入和退出机制，规范和强化协议管理，通过协议实行动态管理。加大对违反基本医疗保障制度行为的查处力度，由医保经办机构追回违反规定支出的医疗保险基金，对违反基本医疗保障制度造成不良后果的定点单位，情节严重的，人力社保部门要暂停或取消医保定点资格，营造基金安全运行的良好环境。
各地要结合医保基金收支情况，合理确定城乡居民医保待遇。温州市区2015年城乡居民医保门诊统筹待遇标准：一个医保年度内，市区参保人员发生的符合基本医疗保险规定支付范围的门诊累计医疗费用，城乡居民医保基金起付标准为100 元，其中，已实施国家基本药物制度的社区卫生服务机构，不设起付标准。一个医保年度内设一次门诊起付标准。
起付标准(含)以下的门诊医疗费用，由个人自负；起付标准以上至最高限额1500 元(含)以下的部分，由城乡居民医保基金和参保人员按照下列比例共同负担：
(一)在实施国家基本药物制度的基层医疗机构就诊，城乡居民医保基金补偿50%；
(二)在市区二级医疗机构(实行药品零差价)就诊，城乡居民医保基金补偿40%；
(三)在其它定点医疗机构、药店就诊、购药，城乡居民医保基金补偿35%。
参保人员在温州市外医疗机构和零售药店发生的门诊医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
参保人员的门诊(特殊病种门诊除外)就诊、购药费用应刷卡实时结算，不得手工报销。增加儿童苯丙酮尿症和尿道下裂二种疾病在指定医院住院，补偿比例在原有基础上提高5个百分点。
温州市区城乡居民医保基金从2015年1月1日起由市统一管理，各区要在2014年4月底前做好分区管理期间城乡居民医保基金审计和基金缺口弥补工作，确保基金移交平稳。各区承担2015年城乡居民基本医疗保障资金必须在2015年6月底前到位。
四、推进支付方式改革，控制医疗费用增长
要努力控制医疗费用不合理增长，全面实现各级定点医疗机构门诊、住院均次费用零增长，严格控制医药总费用。大力推进支付方式改革，推行以总额预付为主、按人头付费、按病种付费、按服务单元付费等相结合的复合结算方式。采取设置不同的补偿比例和适当提高县外、市外医院住院补偿起付线的综合措施，控制住院病人不合理流向县外医疗机构。
五、强化医保稽核力度，维护医保基金安全
各地要按照省人力社保厅、省公安厅、省卫生计生委等7部门联合部署的集中开展医疗保险反欺诈“亮剑”专项行动要求，构建多部门联动机制，加强对医保定点单位、大额报销票据、高额医疗费用的检查和整治，并进一步完善医保监管体系，打造阳光监管平台，规范诊疗，控费控药，实现源头防范，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的，保障医保基金安全运行。
温州市人民政府办公室
2014年8月28日 
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