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| 发文标题： |
关于规范企业职工生育保险统筹项目、支付标准、征缴费率的指导意见 |
| 发文文号： |
晋劳险司字[1998]8号 |
| 发文部门： |
山西省劳动厅社会保险公司
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| 发文时间： |
1998-3-30 |
| 实施时间： |
1998-3-30 |
| 法规类型： |
生育保险
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| 所属行业： |
所有行业
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| 所属区域： |
山西
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| 阅读人次： |
5390 |
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| 发文内容： |
关于规范企业职工生育保险统筹项目、支付标准、征缴费率的指导意见
晋劳险司字[1998]8号
各地、市社会劳动保险所(公司):
为深化企业职工生育保险制度改革，贯彻落实劳动部《企业职工生育保险试行办法》(劳动部[1994]年504号文)，进一步提高保障水平，均衡企业负担，解决因生育保险统筹项目及支付标准不规范所引起的诸多问题，特提出如下指导意见，请结合本地的实际情况贯彻执行。
一、生育保险统筹项目
目前生育保险统筹项目尚达不到部颁规章规定的地(市)、县，应抓紧进行调整，务必于年底前健全、规范统筹项目为:
(一)生育津贴:女职工生育或流产(含有生育指标的流产或采取节育措施失败而发生的流产，下同)后，按国家和省有关法律、法规的规定应享受的产假期间的工资。
(二)生育医疗费:女职工生育的检查费、接生费、手术费、住院费和药费以及流产医疗费。
(三)因生育引起的疾病，待制定出既规范又便于操作的《病种目录》后再逐步纳入。
二、生育保险待遇支付标准
(一)生育津贴支付标准
以职工本人上年度交纳养老保险费用的月平均缴费工资为基数计发；尚无该缴费基数记录的职工，以当地上年度社会月平均工资的60%计发。
女职工生育或流产后，按国家和省有关法律、法规的规定享受产假，即:符合国家计划生育政策规定生育的女职工享受产假三个月(其中产前假为半个月，下同)；难产的，增加产假半个月；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假半个月；晚育(年满24周岁生育)产假为四个月；晚育并领取了《独生子女父母光荣证》的产假为六个月。女职工怀孕不满四个月流产的产假为半个月；怀孕满四个月及其以上流产的产假为一个半月。
(二)生育医疗费支付标准
孕期检查费，根据《中华人民共和国母婴保健法》和卫生部《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》(85)卫妇字第6号)及《全国城市围产保健管理办法》(试行草案)(87)卫妇字第3号)的有关规定及要求，在附表一中列出了山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及次数。女职工自怀孕至临产凡进行附表一所列项目的检查且检查次数未超过附表一中的次数时，其检查费用可依照表中支付标准实报实销，由生育保险基金支付。高危孕妇因病情需要增加检查次数或进行其他项目的检查时，各地可根据本地实际情况制定有关规定，并严格审批程序。
生育(含流产，下同)住院期间的接生费、手术费、药费及治疗费(以下统称生育医疗费)，各地(市)应采取有效措施，建立和完善科学、合理的审核制度，以便尽快向实报实销过渡。
为了确保生育职工孕产期的基本医疗及保健，使基本的、合理的生育医疗费用得到实报实销，而又避免医疗费开支失控，并且最大限度地促使医院实现生育医疗诊治规范化，收费标准化。各地(市)、县应确定生育定点医院，并建立资格审定和考评制度，通过与其签定《生育保险服务合同》，明确和规范其所承担的生育医疗服务范围、项目质量要求、收费项目、收费标准、付费方；式及合同期限等，并对定点医院试行生育医疗费用"定额结算"或"项目结算"办法。
"定额结算"，即根据《山西省城镇企业职工医疗保险医疗服务收费标准》(以下简称《收费标准》)，聘请有关专家与定点医院共同测定不同分娩方式下的生育医疗费用最高限价，作为定额结算的基本标准，直接向医院定额拨付，超支部分医院承担，节约部分归医院所有。
"项目结算"为生育医疗终结后，医院应详列职工生育住院期间实际发生的各医疗服务项目(含发生的次数，下同)及所用药品，社保机构依照附表二《山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录(试行)》(以下简称《统筹目录》)逐项审核。凡属《统筹目录》内的项目，又为该生育职工分娩方式下，为确保母婴安全、健康而必须发生的项目，并使用的药品为《山西省企业劳保医疗用药目录》范围内与生育有关的药品，其费用由生育保险基金支付；《统筹目录》以外因治疗其他疾病所发生的项目及使用的药品费用，由医疗保险基金按相关政策规定支付；其他项目及自费药品、营养药品的费用，由职工个人负担。如审核发现虚报来发生项目或医院为创收增加非必须发生的项目时，应对医院给予一定的经济处罚(例如，采用扣减其生育医疗费支付比例等办法)，情节严重的取消其定点医院资格。对"诊治规范化、收费标准化"执行好的医院，应给予适当奖励。
住院床位费，原则上向生育职工实行"定额包干"办法。具体标准各地(市)、县根据当地实际情况自定。为促使生育职工在不同等级的定点医院之间合理流动，充分发挥经济杠杆作用，可将当地各医院的最低住院床位费(单位:每床日)的平均收费标准定为"基本标准"，对不同等级的医院确定不同的系数。职工实际领取的生育住院床位费定额为:
"基本标准"×系数×住院天数。
其中:"系数"一项，为职工生育所在医院对应的系数，收费类别越高的医院，系数值越小，但各系数值均应大于或等于1；如果当地各定点医院之间住院床位费差距不大时，可只定一个。
"住院天数"一项，为职工生育住院的实际天数。也可依照不同的分娩方式确定天数。
生育职工不在定点医院生育的医疗费，均实行“定额包干”办法。标准应为同一分娩方式下所测算的当地最低收费标准。
三、规范基金征缴费率
生育保险基金根据"以支定收，收支基本平衡"的原则筹集。目前生育保险费用的提取比例超过工资总额1%的县(市)、区要降至1%以下，结余较多(上年结余率超过30%)的县(市)、区要降至0.……。以6%左右。生育保险费用现在仍按"人均绝对额"征缴的，必须改为按"工资总额的一定比例"征缴。同时，征缴费率还应根据上年度实际费用支出情况，适时进行调整。
附件:
1、附表一《山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及支付标准》(试行)
2、附表二《山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录》(试行)
山西省劳动厅社会保险公司
一九九八年三月三十日
附表一
山西省城镇企业职工生育保险产前检查统筹项目及支付标准
(试行)
项 目
检查
次数
支 付 标 准(元/次)
一类
二类
三类
四类
五类
六类
尿妊娠试验
(或早孕检查)
1
5
4
4
3
2
2
测基础血压、体重
胎位、胎心率等
8
3
3
3
3
3
3
验 血 型
1
3
3
2
2
2
1
血常规(含WBC、DC HB RBC)
2
12
10
10
7
5
5
尿常规(含尿蛋白
尿 糖)
2
7
6
6
4
3
3
肝功能(含TTT
GPT HBSAC)
1
25
22
18
16
12
10
腹部B超
2
40
34
28
24
18
16
甲胎蛋白(AFP)
1
20
17
15
13
9
8
出凝血时间
1
2
2
2
1
1
1
梅毒试验(USR)
1
10
9
7
6
5
4
附表二
山西省城镇企业职工生育保险生育医疗服务项目统筹目录
(试行)
手 术 麻 醉 项 目
项 目
支付标准(手术费/麻醉费)(元/例)
一类
二类
三类
四类
五类
六类
正常产接生
(含侧切术)
50-100/
30-60
43-85/
26-51
35-70/
21-42
30-60/
18-36
23-45/
14-28
20-40/
静脉切开术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
胎头吸引术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
臀位助产术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
阴道壁裂伤缝合术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
宫颈裂伤缝合术
200/140
178/119
140/98
120/84
90/63
80/56
臀位牵引术
400/300
340/255
280/210
240/180
180/135
160/120
产钳术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
剖腹产术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
内倒转术穿颅术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
腹膜外剖腹产及子宫切除术
600/550
510/488
420/385
360/330
270/248
240/220
子宫下段剖宫手术 剖宫手术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
子宫剖裂修补术
同上
同上
同上
同上
同上
同上
人工流产
48
48
48
48
48
48
药物流产
110
110
110
110
110
110
中期引产
200
200
200
200
200
200
治 疗 及 护 理 项 目
项 目
单位
支 付 标 准(元)
备 注
一类
二类
三类
四类
五类
六类
会阴冲洗
次
5
4
4
3
2
2
酒精擦浴
次
10
9
7
6
5
4
备皮
次
3-10
3-9
2-8
2-6
2-5
1-4
肛检
次
5
4
4
3
2
2
灌肠
次
15
13
11
9
7
6
不含药物
大缝合
次
40
34
28
24
18
16
中缝合
次
25
21
18
15
11
8
小缝合
次
10
9
7
6
5
4
肛管排气
次
2
2
2
1
1
1
不含一次性排气管
拆线
次
5
5
4
4
3
3
不再收换药费
导尿
次
5
5
4
4
3
2
不含一次性导尿管
留置导尿
天
5
4
4
3
2
2
肌肉注射(皮试)
次
1
1
1
0．5
0．5
0．5
不含一次性注射器
静脉穿刺
次
3
3
2
2
2
2
静脉留置针
次
15
13
11
9
7
6
输液
次
10
9
7
6
5
4
含一次性输液器
输血(血浆)
次
12
10
8
7
5
5
含一次性输血器
静脉切开
次
50
43
35
30
23
20
抢救用
静脉注射
次
5
4
4
3
2
2
抢救用
大换药
次
20
17
14
12
9
8
中换药
次
10
9
7
6
5
4
小换药
次
5
4
4
3
2
2
大抢救
天
300
255
210
180
135
120
抢救用
中抢救
天
200
170
140
120
90
80
抢救用
小抢救
天
100
85
70
60
45
40
抢救用
急诊抢救
人/次
100-200
85-170
70-140
60-120
45-90
40-80
含清创缝合
生命体征监测
小时
1
1
1
1
1
1
抢救用
心电监护
小时
3
3
2
2
2
1
抢救用
鼻管吸氧
小时
3
2
2
2
1
1
医用氧
面罩吸氧
小时
5
4
4
3
2
2
医用氧
自动吸氧
小时
5
4
4
3
2
2
医用氧
呼吸机辅助呼吸
小时
3
3
2
2
2
1
氧气袋
袋
10
9
7
6
5
4
医用氧
阴道填塞止血
次
20
17
14
12
9
8
扩宫
次
10
9
7
6
5
4
流产用
钳刮术
次
80
68
56
48
36
32
流产用
取内膜及各种诊刮
次
50
43
35
30
23
20
流产用
B超透视
每例
15
1
15
15
15
15
流产用
X光透视
每例
5
5
5
5
5
5
流产用
电子血压计
次
5
4
4
3
2
2
手术时用
胎儿监护
一分钟
1
1
1
1
1
1
高危孕妇用
一级护理
天
9
8
6
5
4
4
一天内只能收一次护 理 费
二级护理
天
6
5
4
4
3
2
三级护理
天
3
3
2
2
2
1
特别护理
小时
2
2
2
1
1
1
说明:
1． 上述支付标准为各等级医院最高限收费标准。
2． 各等级医院收费类别及其它说明，均与《山西省城镇企业职工医疗保险服务收费标准》内的说明相同。
3． 除特殊说明外，医院不得向患者收取药费、仪器使用费，一次性卫生材料费等费用。
4． 门诊输液不允许收取床位费，输液加瓶、加药，不增加收费。
5． 注射、输液针堵塞、污染等重新穿刺，不准另加收费。
6． 输液、输血不收观察费。
7． 抢救费(大、中、小)只适用于病房抢救室，以24小时计算自抢救实施到撤消为止，不达到12小时按半日计算。
8． 急诊抢救只适用于急诊室，以人次计算。
9． 加班(急诊)手术(含麻醉，下同)、点名手术、优先手术等不得另行计费。
10. 手术过程中施行二次或多次麻醉不得另行计费；不再收取各种监测费用和麻醉药品费。
11. 定点医院如发生上面各条所述不合理收费时，社保机构不予支付。
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