为加强贵州省保险机构承办大病保险业务的监督管理，促进贵州省城乡居民大病保险业务健康发展，切实保护被保险人的合法权益，我局起草了《贵州省城乡居民大病保险业务监督管理实施细则(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。请通过以下途径反馈意见：
　　一、通过电子邮件将意见发送至：gzbjjsxc@circ.gov.cn.
　　二、通过信函方式将意见寄至：贵阳市新华路9号乌江大厦517室人身险处(邮政编码：550002)，并请在信封上注明“大病保险监管征求意见”字样。
　　三、通过传真方式将意见发送至：0851-5869363.
　　意见反馈截止时间为2014年5月15日。
　　2014年5月7日
　　贵州省城乡居民大病保险业务监督管理实施细则(征求意见稿)
　　第一章 总 则
　　第一条为加强贵州省保险机构承办大病保险业务的监督管理，促进贵州省城乡居民大病保险业务健康发展，切实保护被保险人的合法权益，根据《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》、《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》(以下简称《暂行办法》)、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》等规定，制定本细则。
　　第二条本细则适用于与贵州省城乡居民医保、城镇居民医保或新农合相衔接的大病保险业务。覆盖城镇职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度也适用本细则。
　　第三条本细则所称投保人为贵州省地方政府授权的卫生、人力资源社会保障部门；被保险人为贵州省大病保险开展地区参加城乡居民医保、城镇居民医保或新农合的全部参保(参合)人；受益人为被保险人本人。
　　第四条如无特别指明，本细则所称保险机构，是指经保险监管机构批准，依法在贵州省设立的省级保险机构及下辖分支机构。
　　第五条保险中介机构在贵州省从事大病保险业务中介服务活动的，依照中国保监会相关规定进行监督管理。
　　第二章 经营资质
　　第六条贵州省保险机构承办大病保险业务，除应具备《暂行办法》第七条规定的基本条件外，省级保险机构还应同时具备以下条件：
　　(一)在贵州省连续经营健康保险业务5年以上，具有良好的市场信誉和健康保险经营管理经验；
　　(二)具备健全的业务、财务及风险管理制度体系；
　　(三)能够实现大病保险业务单独核算；
　　(四)能够建立功能完整、独立运行的大病保险信息系统；
　　(五)具有较为完善的服务网络，能够提供省内及时结算服务；
　　(六)总公司同意为大病保险业务的持续经营提供业务、财务、信息技术等支持；
　　(七)贵州保监局规定的其他条件。
　　第七条保险机构近三年内受到下列行政处罚之一的，不得承办大病保险业务：
　　(一)被责令停业整顿；
　　(二)被吊销业务许可证；
　　(三)省级保险机构高级管理人员被撤销任职资格或禁入保险行业；
　　(四)被金融监管部门单次罚款超过30万元(含)；
　　(五)中国保监会规定的重大行政处罚情形。
　　第八条同一保险集团公司在贵州省同一个大病保险统筹地区投标承办大病保险业务的子公司不超过一家。
　　第九条贵州保监局根据《暂行办法》规定及中国保监会公布的保险机构总公司名单，审查公布并及时更新具有资质的省级保险机构名单。
　　第三章 投标管理
　　第十条具备大病保险经营资质的保险机构经总公司授权，在符合招标文件规定资格条件的基础上可作为投标人自愿参加大病保险投标。
　　下辖分支机构作为投标人参加当地大病保险投标的，省级保险机构应派员全程参与。
　　未取得大病保险经营资质的保险机构不得参与大病保险投标。
　　第十一条大病保险项目为市(州)级统筹的，参加投标的保险机构应在招标项目所在市(州)设有地市级分支机构，网点覆盖和服务能力应满足大病保险业务的实际需要；大病保险项目为县级统筹的，参加投标的保险机构应在招标项目所在县(县级市、地级市的市辖区)设有支公司。
　　第十二条投标人应按照招标文件的要求编制投标文件。投标文件应根据招标人提供的基本医保经验数据及提出的管理服务要求，科学预估承办风险和管理服务成本，合理确定起付金额、给付比例，明确大病保障对象、保障期限、责任范围、除外责任、结算方式、风险动态调节机制及医疗管理和服务措施等内容。
　　经测算明显亏损的项目，保险机构不得投标，并应及时将测算结果报告贵州保监局。
　　第十三条投标文件应经保险总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和授权书。
　　第十四条投标人应使用已向中国保监会报备的大病保险专属产品参与投标，不得在投标文件中出现与专属产品条款相悖的内容。投标人中标后，不得通过补充协议、特别约定等形式变更已报备的大病保险产品条款。
　　第十五条投标人不得弄虚作假，不得相互串通投标报价，不得恶意压价竞争，不得妨碍其他投标人的公平竞争，不得损害招标人或者其他投标人的合法权益，不得采取不正当竞争手段谋取中标，不得泄露招标人提供的参保(参合)人员信息。
　　第十六条保险机构应当按照预投标、投标、中标(预中标)、合同签订等环节，由所属省级保险机构依次向贵州保监局报告投标活动情况，报告应准确、真实。
　　对于流标、废标后招标方重新进行招标的项目，视同新的招标业务，保险机构应按照前款的规定履行报告手续。
　　第十七条拟参加大病保险投标的保险机构应在投标7个工作日之前，向贵州保监局报告拟投标大病保险项目的名称、招标人、投标时间等基本情况，在正式投标的同时报备以下书面材料及其电子文档：
　　(一)投标文件副本；
　　(二)用于投标的大病保险专属产品条款；
　　(三)总公司批准同意承办大病保险业务的文件；
　　(四)总公司对投标文件出具的精算意见书、法律意见书和授权书；
　　(五)近三年内无重大违法违规行为的说明；
　　(六)拟开展大病保险地区的基本医保政策情况；
　　(七)在拟开展大病保险地区配备具有医学等专业背景专职服务队伍的情况及证明材料；
　　(八)能够在拟开展大病保险地区提供驻点、巡查等大病保险专项服务的证明材料；
　　(九)省级保险机构批准同意下辖分支机构进行投标的文件及授权书；
　　(十)贵州保监局规定的其他材料。
　　投标人中标后，应在中标(预中标)结果发布后第2个工作日由投标人所属省级保险机构向贵州保监局报告。
　　第十八条投标人中标后，应按照招投标文件内容规定，与投保人签订大病保险合作协议。大病保险合作协议的期限原则上不低于三年，大病保险协议内容可每年商谈确定一次。
　　大病保险合作协议签署后，应在一个月内，由投标人所属省级保险机构将协议副本相关书面材料及电子文档报送贵州保监局。
　　第十九条贵州保监局全程跟踪投标过程，监督保险机构依法合规参与大病保险投标。
　　第四章 业务管理
　　第二十条保险机构承办大病保险应遵循收支平衡、保本微利、可持续发展的原则。
　　第二十一条保险机构应与投保人在大病保险合作协议中约定根据大病保险实际经营结果、医保政策调整和医疗费用变化等情况，可协商合理调整下一保险期间的筹资标准、待遇水平、保险责任、保险费率等内容。
　　第二十二条保险机构应与投保人在大病保险合作协议中约定对保险期间超额结余及政策性亏损建立动态调整机制的内容，确保大病保险经营的可持续性。
　　第二十三条保险机构应在大病保险经营周期中加强经验数据积累和分析，建立大病保险成本标准数据库，积累人力成本、车辆及电子设备使用费、日常营运费用等基础数据，准确、真实评估大病保险经营情况，为完善大病保险的经营管理和服务提供依据。
　　第二十四条保险机构应建立医疗行为监督管理机制。加强与当地政府相关部门的沟通协调，在基本医保主管部门的授权下，依据诊疗规范和临床路径等标准或规定，通过网络实时监督、医疗巡查、驻院监督、抽查病例、定期督查等方式，积极参与医疗行为监管。
　　保险机构可在基本医保主管部门的指导下，探索建立综合住院率、综合住院次均费用、综合住院自费率等量化指标考核方案。
　　第二十五条保险机构应建立规范的赔付审核机制。严格按照当地医保政策规定及协议约定对医疗费用支出的合理性进行审核；探索开展疑难案件的医疗专家评审制度，控制道德风险和超额赔付；对冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题应通报投保人和政府有关部门，并提出整改建议。
　　第二十六条省级保险机构应按照《贵州省大病保险统计制度(试行)》的规定，及时报送大病保险相关统计报表。
　　第二十七条保险机构承办大病保险，不得以任何形式向任何单位或个人支付手续费用或佣金；不得给予或者承诺给予保险合同约定以外的回扣或者其他利益。
　　第五章 财务管理
　　第二十八条保险机构应单独核算和报告大病保险业务，实现大病保险业务与其他保险业务彻底分开，封闭运行，真实、准确地反映大病保险经营情况。
　　第二十九条保险机构应以单个大病保险协议为单位进行核算，单独归集保费收入、赔付支出、经营管理费用；单独报告单个大病保险协议的利润表、费用明细表。
　　第三十条按照大病保险覆盖人群性质，保险机构应将每个大病保险协议区分为城乡居民大病保险、城镇居民大病保险或新农合大病保险等类别，实现财务系统信息与业务系统信息一一对应。
　　保险机构应实现大病保险财务系统与业务系统对接，定期核对财务、业务系统中的大病保险数据，确保财务数据与业务数据的一致性。
　　第三十一条保险机构应设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，遵循“收支两条线”原则，严格按照账户类型及用途划拨和使用资金。
　　第三十二条同时经办城乡居民医保、城镇居民医保、新农合等多种类型的大病保险业务的，保险机构可按照业务类型分别开设大病保险业务收支账户。
　　第三十三条大病保险业务资金实行专户存储、专款专用。大病保险账户除用于大病保险业务收支外，不得用于其它任何用途。
　　第三十四条保险机构应加强大病保险的资金管理，根据中国保监会的有关规定建立大病保险保费收入上划机制。
　　第三十五条保险机构应严格区分仅在大病保险经营过程中产生的专属费用和按规定分摊公司经营成本的共同费用，合理认定费用归属对象，据实归集和分摊，不得挤占其他业务的成本，不得把其他业务的成本分摊至大病保险业务。
　　第三十六条在一个会计年度内，保险机构不得随意变更费用的认定程序和分摊标准。保险机构应按照财务管理有关规定保留费用认定和分摊的依据。
　　第三十七条保险机构应加强对大病保险账户的日常资金监控，定期检查账户余额和交易明细，定期分析大病保险经营情况，合理安排资金头寸，确保账户资金正常运转。
　　第六章 监督管理
　　第三十八条贵州保监局对辖内保险机构经营大病保险业务实行统一监督管理。
　　第三十九条保险机构承办大病保险业务存在以下行为的，贵州保监局依照《保险法》及中国保监会有关规定给予相应的行政处罚：
　　(一)拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；
　　(二)违反规定泄露被保险人信息；
　　(三)在投标或承办大病保险业务过程中存在商业贿赂、不正当竞争行为；
　　(四)未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；
　　(五)编制或者提供虚假的业务数据和财务报表；
　　(六)保险监管机构禁止的其他行为。
　　第七章 市场退出
　　第四十条保险机构退出大病保险业务分为取消资质和退出项目两种类型。取消资质是指保险机构由于失去大病保险经营资质而在贵州省范围内退出大病保险业务；退出项目是指保险机构在某统筹地区退出某项大病保险业务。
　　省级保险机构被取消资质，下辖保险机构应在该省级保险机构管辖范围内退出项目。
　　第四十一条省级保险机构有《暂行办法》第五十一条所列情形之一的，贵州保监局三年内不再将其列入资质名单，期间该机构及其下辖分支机构不得承办大病保险业务。
　　地市级保险机构有《暂行办法》第五十二条所列情形之一的，三年内不得承办大病保险业务。
　　第四十二条大病保险合作协议期满，保险机构如继续承办该大病保险项目，应具备大病保险经营资质；保险机构如不再继续承办该大病保险项目，应配合投保人妥善做好衔接过渡工作，并在协议期满前三个月向贵州保监局报告。
　　第四十三条承办大病保险业务的保险机构有下列情形之一的，由贵州保监局责令其退出大病保险项目：
　　(一)总公司或省级保险机构失去大病保险经营资质；
　　(二)投标文件未报备贵州保监局；
　　(三)承办保险机构因大病保险业务受到行政处罚或出现《暂行办法》第五十二条第(二)项至第(六)项的情形。
　　保险分支机构因本细则第四十三条第(三)项情形被要求退出项目的，三年内不得开展新的大病保险业务。
　　第四十四条在保险机构已中标大病保险项目但还未签订保险协议时，出现被取消资质和退出该大病保险项目的情形，保险机构不得签订保险协议。
　　第八章 附 则
　　第四十五条本细则由贵州保监局负责解释和修订。
　　第四十六条本细则自发布之日起施行。贵州保监局现行规定与本细则不一致的，按照本细则执行。