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| 发文标题： |
平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施意见 |
| 发文文号： |
平署发[2000]95号 |
| 发文部门： |
其他地方机构
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| 发文时间： |
2000-11-20 |
| 实施时间： |
2000-11-20 |
| 法规类型： |
医疗保险
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| 所属行业： |
所有行业
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| 所属区域： |
甘肃
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| 阅读人次： |
3383 |
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0 |
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| 发文内容： |
为了积极稳妥地推进我区城镇职工医疗保险制度改革，根据《甘肃省人民政府关于平凉地区建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案的批复》(甘政函[2000]92号),结合实际,提出如下实施意见:
一、任务、目标和基本思路
(一)城镇职工医疗保险制度改革的任务是:适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
(二)城镇职工医疗保险制度改革的目标是:从2001年起，用三年左右的时间，建立起符合现代保险原则的基本医疗保险制度和医、患、保、药的制约机制，控制医疗费用不合理增长；按照管理服务社会化的要求，对机关、事业、企业单位的医疗保险实行统一管理、社会化服务。
(三)城镇职工医疗保险制度改革的基本思路是:坚持“低水平起步转换机制，分步到位理顺体制”的指导思想和“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”的原则，实现“福利型向保险型、包揽型向分担型、自保型向互济型”三个转变。
二、主要政策
(一)实施范围、统筹层次和属地管理
实施范围:全区范围内城镇所有用人单位及其职工，包括国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、私营企业及其职工、港澳台及外商投资企业的中方职工、党政机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和上述单位的退休人员，都要参加基本医疗保险。
乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主以及从业人员，暂不纳入基本医疗保险实施范围，待今后条件成熟时再逐步纳入。
统筹层次:基本医疗保险由行署统一规划，统一实施。以县级统筹起步，逐步过渡到地级统筹。全区划分为平凉市、泾川县、灵台县、崇信县、华亭县、庄浪县、静宁县和地直8个统筹单位。由统筹单位根据本地经济状况、财政和企业的承受能力以及职工医疗消费水平，制定具体的医改实施办法，报行署审批后实施。
属地管理:城镇所有用人单位及其职工，按照属地管理的原则，参加所在地统筹单位的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。省、部属驻平企事业单位按参加养老、失业保险的体制,参加基本医疗保险。驻平的地直党政机关、事业单位和地直企业参加地直统筹单位的基本医疗保险。
管理和服务社会化:建立统一的社会化管理和服务体系。统筹单位社会保险经办机构在同级财政的监督下负责基金的统一管理和使用，确保基金的合理使用和及时支付。
(二)基本医疗保险基金的筹集
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。地直确定用人单位按工资总额的6%缴纳,允许县(市)低于6%起步；职工个人按本人工资总额的2%缴纳,单位缴费低于6%的,每年要提高一个百分点,最终达到6%。
(三)建立统筹基金和个人帐户
基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。用人单位和职工个人按规定缴纳的医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金分别建立统筹基金和个人帐户。
职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例原则上为单位缴费的30%左右，剩余部分用于建立社会统筹基金。
计入个人帐户的医疗保险费按职工不同年龄段确定。单位缴费为6%的，划入个人帐户的比例:退休人员为本人退休费的3.2%,46岁以上人员为本人年工资总额的1.2%(不含个人缴纳的2%，下同)，45岁以下的为本人年工资总额的1%；低于6%起步的，划入个人帐户的比例由统筹单位测算后确定。
(四)统筹基金和个人帐户的管理与使用
统筹基金和个人帐户实行分开管理、分别核算，不能互相挤占。个人帐户基金用于支付门诊医疗费、定点药店自购药品和住院费用按规定应由个人支付的费用；个人帐户不足支付的，由职工本人自付。统筹基金用于支付规定的病种并符合报销范围的住院费用。
设立统筹基金起付标准和最高支付限额。符合统筹基金支付范围的住院费用，起付标准为当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额为当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。个人自付比例按职工年龄段和实际发生的住院医疗费数额分段累加计算。
初次住院的起付标准全区控制在400元至600元之间，由统筹单位依据定点医院的等级和统筹金收支平衡的原则分别确定。在一个参保年内多次住院的，同一病种从第二次住院开始，起付标准减半，不同病种从第二次住院开始递减100元，但最低不得少于起付标准的一半。统筹基金的最高支付限额为每人年20000元。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院费用，个人自付比例按分段累加的办法计算，具体规定为在职职工:45岁以下，住院医疗费在起付标准以上至5000元的，个人自付16%，5001至10000元的自付14%；10001至15000元的自付12%，15001至20000元的自付10%；46岁以上，起付标准以上至5000元的个人自付14%，5001至10000元的自付12%，10001至15000元的自付10%，15001元至20000元的自付8%；退休人员:起付标准以上至5000元的个人自付12%，5001元至10000元的自付10%，10001元至15000元的自付8%，15001元至20000元的自付6%。
参保人员在统筹地定点医院住院期间，因病情确需外诊或转往外地住院治疗的，应由经治医院提出意见，报社会保险经办机构审批，其转外住院医疗费个人自付比例分别提高10%，未经社会保险经办机构批准的不予报销。
用人单位缴费率低于6%起步的，统筹基金的具体起付标准、最高支付限额和个人自付比例均由统筹单位依据以收定支、收支平衡的原则测算后自行确定。
允许企业建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费由企业统一管理使用，也可以计入职工个人帐户。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经同级财政部门核准后列入成本。
统筹基金的使用要严格限制在基本医疗服务范围、项目、设施标准和基本医疗保险药品目录、费用开支范围之内，超出部分不予支付，由个人自己负担。
超过最高支付限额的医疗费用，通过建立大病医疗互助基金或参加商业医疗保险等途径解决，具体办法另行制定。
三、基本医疗保险的服务管理
(一)实行“321”配套管理。主要是按照劳动保障部会同有关部委制定的6个配套文件进行管理。“3”即对医疗保险实行药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围“3个目录”管理；“2”即对基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店“两个定点”管理；“1”即一个费用结算，医疗保险费用实行总额预付制。
(二)制定配套管理办法和规章制度。基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准，是对基本医疗保险服务范围的具体界定，是控制基本医疗保险基金支出水平的重要手段。地区劳动保障行政部门要会同卫生、财政、医药等部门，按照劳动保障部会同有关部委制定的6个医改配套文件和我区《实施方案》，结合实际，抓紧制定相关的配套管理办法和各项规章制度。
(三)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。为满足职工多样化的医疗需求，基本医疗保险允许不同类别、不同功能、不同级别的医药服务机构为参保职工提供基本医疗服务。确定定点医疗机构和定点零售药店时，要引入竞争机制。劳动保障行政部门负责对定点医疗机构和定点零售药店的资格审查，社会保险经办机构根据中西医并举、基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医、购药的原则和参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构和药店；并对获得定点资格的医疗机构和零售药店发放统一的标牌，向社会公布，供参保人员选择就医、购药。社会保险经办机构要与定点医疗机构和定点零售药店签定协议，明确各自的责任、权利和义务。
取得定点服务资格的医疗机构和药店，应当坚持“因病医治、合理检查、科学用药、有效治疗、合理收费”的原则，提供基本医疗保险服务，建立医、药分开核算、分别管理的制度。要加强内部管理，规范服务行为，降低医药成本，力争以较少的经费投入，使参保职工得到满意的基本医疗服务和药品。要积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目逐步纳入基本医疗保险范围。
(四)基本医疗保险的费用结算。基本医疗保险费用结算是控制基本医疗保险基金支出水平的核心，是“两个定点”、“三个目录”所要达到的强化医疗服务管理，确保职工基本医疗的“财务体现”。基本医疗保险费用结算应遵循“以收定支，总量平衡，略有节余”的原则，采取“定额管理、总额预付、综合考核、利益挂钩”的方式，依据基本医疗保险“三个目录”和收支平衡的原则，合理确定对定点医疗机构住院病人的医疗费定额标准和统筹基金预付总额。参保职工因患“病种目录”以内疾病所发生的住院医疗费用，凡符合职工基本医疗保险药品目录范围规定的，由统筹单位社会保险经办机构与医疗机构结算。结算时要严格费用审核。社会保险经办机构要按核定的各定点医疗机构定额控制指标预留不超过10%的费用，根据年终的结算和综合考核情况，再决定拨付与否，以确保基金收支平衡，不发生赤字。
参保职工住院期间的医疗费用，属于个人自付的由医院与个人结算，属于统筹基金支付的部分，由医院与社保经办机构结算。具体结算办法由统筹单位依据上述原则制定。
参保职工门诊时所发生的医疗费用，完全由本人用现金支付。
(五)基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。要建立健全基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金予警制度。加强对医疗服务过程的跟踪管理，进一步规范内部运行程序，逐步建立计算机网络系统，完善系统管理，保证医疗保险基金的良性运营。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算安排解决。
建立医疗保险基金监督机制。统筹单位要建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，加强对医疗保险基金的社会监督。
各级劳动保障部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险收支和管理情况进行审计，并向同级政府报告审计结果。用人单位要定期向职工公布基本医疗保险费的缴纳情况。定点医疗机构要建立转诊转院制度，建立特殊药品检查与治疗审批制度，建立医疗服务质量与费用控制考核制度。
四、对几个具体问题的处理原则
(一)关于统筹比例:国务院规定用人单位缴费率控制在本地工资总额的6%左右，这是一个全国调控指标。地直确定用人单位按6%统筹，允许县(市)低于6%起步。低于6%起步的，划入个人帐户比例可以低于30%，甚至可以不划，其它基本医疗保险待遇也要作相应的调整。但不管怎样，起步阶段统筹基金不能发生赤字，以保证医改工作的顺利推进。
(二)关于个人帐户:基本医疗保险个人帐户实行集中统一管理，是这次医改实现制度创新和机制转换的一大特征。根据试点城市的经验，必须建立基本医疗保险计算机管理网络信息系统，对个人帐户进行统一管理，单独核算，实行定点医疗机构、定点零售药店、银行和社会保险经办机构联网，参保职工持IC卡直接看病购药。鉴于目前建立计算机网络系统投资大，一时还难以办到。因此，在起步阶段，个人帐户暂由参保人员自己管理，社保经办机构只记帐，不管钱，参保职工个人的2%暂不缴纳，统筹基金划入个人帐户的部分，全部发给参保职工。
(三)关于统筹基金征缴管理:起步阶段基本医疗保险费暂由社会保险部门直接征缴，统一管理和支付。财政拨款的党政机关、事业单位缴纳的基本医疗保险费，由同级财政部门按规定的缴费数额列入当年财政预算，按月直接拨付给社保经办机构。
(四)关于参保单位和个人的权利与义务:按照谁履行缴费义务，谁享受医疗保险权利的原则，对当月不缴纳基本医疗保险费的参保单位，社保机构从当月起停止向个人帐户划款，并从次月起暂停支付该单位参保职工、退休人员住院所发生的应由统筹基金支付的医疗费。
职工参保前的医疗费用仍按渠道、原办法解决。
(五)离休干部、老红军和二等乙级以上(含二等乙级)革命伤残军人，不参加基本医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费由财政部门划拨社保部门，单独建帐，统一管理。
(六)为了保证起步阶段统筹基金不发生赤字，参保单位要为退休人员按规定统筹比例交纳统筹基金，退休人员个人不缴纳医疗保险费。统筹单位要对退休人员划入个人帐户的金额和个人自付比例给予适当照顾。
(七)国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。国家对公务员的医疗补助直接划给社保经办机构，单独建帐，单独管理，专款专用，与基本医疗保险基金分开核算。具体支付办法按照国家和省上的有关政策规定执行。
(八)对进入再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位和个人缴费，均由再就业服务中心代缴，其缴费基数与参加养老、失业保险的缴费基数一致。
(九)在生育保险未实施前，独生子女生育费暂列入基本医疗保险范围。
(十)统筹地因发生大规模流行性疾病、传染病或因发生严惩得天独厚灾害等意外风险造成的大范围危、急、重病人所发生的医疗费用，由当地人民政府拨专款解决。
(十一)参保人员因斗欧、吸毒、酗酒、自残、自杀、交通肇事、医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
五、配套推进三项制度改革
医疗保险、医疗卫生和药品生产流通体制改革“三位一体”推进，是确保城镇职工基本医疗保险制度改革健康有序、顺利推进的根本条件。改革的总目标是:在医疗保险制度改革中引入分担机制，在医药卫生体制改革中引入竞争机制，用比较低廉的费用提供比较优质的服务和药品，努力满足广大人民群众的基本医疗需要。
在“保、医、药”三项制度配套改革中必须落实六项改革措施:一是打破垄断，引入竞争机制。通过社会保险经办机构可以选择定点医院、定点药店，病人可以选择医生，促进医院之间、药店和药房之间、医生之间的竞争，达到降低医疗费用，提高医德医术，规范医疗服务的目的。二是实行营利和非营利医疗机构分类管理，深化内部改革，对营利和非营利医疗机构实行不同的财政、税收和价格政策，促进医疗机构之间公平竞争，医院内部实行竞争上岗，多劳多得，实现规范服务，降低成本。三是逐步实行医药分开，从制度上解决“以药养医”的问题，切断医院收入与药品营销之间的利益关系，药品收入实行收支两条线，逐步将医院药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。四是优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务，通过医疗机构的调整、合作、合并等形式，优化资源配置，强化社区卫生服务功能，做到“小病在社区，大病进医院”。五是加强药品管理和药品价格调控，规范医疗机构购药行为，严格实行生产经营许可证制度，加强药品流通环节的管理和价格管理，规范药品流通秩序。通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。六是调整医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值，实行多劳多得，优劳优得，建立医疗机构正常的运行机制。
“保、医、药”三项制度配套改革，在总体部署上要同步进行，工作上要相互配合，制度上要相互配套，管理机制上要相互街接。要通过加快医疗保险制度改革步伐，促进医疗卫生和药品生产流通体制改革。
六、实施步骤和时间要求
按照省政府要求，我区建立城镇职工基本医疗保险制度的启动实施工作，从今年第四季度开始，年底完成启动前的各项准备工作，从2001年1月份起正式起步实施。具体工作步骤分三个阶段:
第一阶段:动员安排阶段(11月1日至11月30日)。这一阶段的主要任务是，制定印发全区城镇职工基本医疗保险制度改革实施意见，各统筹地社会保险部门组建医疗保险业务经办机构,配备充实工作人员。召开全区医疗保险制度改革工作会议，对全区医改工作进行广泛宣传动员、思想发动和全面部署。并由地区劳动保险部门组织有关人员开展业务培训，外出考察学习。
第二阶段:制定医改配套政策和启动阶段(12月1日至12月31日)。地区有关部门制定的配套政策，报行署审定同意后印发各统筹单位。各统筹单位医改实施方案上报行署审批。统筹单位社保经办机构依据《社会保险费征缴暂行条例》组织开展摸底调查、参保申报与登记、缴费核定、发证、印制各种表、册、卡、簿，建立参保职工档案和基础数据；社保经办机构正式确定定点医疗机构和定点零售药店向社会公布，并同定点医疗机构、定点零售药店签定服务合同，做好统筹基金支付前的各项准备工作。
第三阶段:起步实施阶段。从2001年1月份起，由社保经办机构向参保职工支付住院医疗费用，“321”配套管理办法开始正式实施。
七、加强组织领导，确保全区医改工作的顺利进行
(一)医疗保险制度改革，政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到经济的发展和社会的稳定。各县(市)人民政府要把城镇职工基本医疗保险制度改革列入重要议事日程，切实加强领导，统一思想，提高认识，周密部署，精心组织，慎审操作，稳步推进。要认真做好宣传工作和思想工作，使广大职工和社会各方面都积极支持和参与这项改革。政府主要领导要亲自抓，定期听取工作汇报，协调解决医改过程中的重大问题。分管领导要专抓此项工作。为了加强对全区医改工作的领导，地区已成立了医疗保险制度改革领导小组，地区医改领导小组要在行署的统一领导下，对这次改革全面负责。各县(市)政府也要成立相应的领导机构，全面负责医改方案的组织实施工作，妥善处理改革过程中出现的各种问题，确保各项改革措施的顺利实施，务必达到预期的改革目标，保证新旧制度的平稳过渡。
(二)地区有关部门要形成分工明确、密切配合、调控及时的决策机制和运行机制。地区劳动保障行政部门要搞好城镇职工基本医疗保险制度的组织协调指导和有关政策的制定工作。地县(市)社会保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理、支付和定点医疗机构、定点药店的确定、基本医疗管理工作；财政部门要做好基本医疗保险基金的管理和监督；卫生部门要加强对医疗机构的管理和医疗机构的职业道德建设；医药管理部门要加强对定点零售药店和药品的监督检查；物价部门要加强对定点医疗机构和定点零售药店收费情况的监督检查；各新闻单位要集中力量加大对医疗保险制度改革工作的宣传。
(三)为了确保全区城镇职工基本医疗保险制度改革工作的质量和成效，行署将在改革过程中组织力量分赴各统筹单位对医改工作进行督查，及时解决改革中出现的各种新情况和新问题，督查工作由地区医改领导小组负责组织实施。
(四)加强机构建设。理顺体制，健全机构，是推进医疗保险制度改革的组织基础。各统筹单位要从加快医疗保险制度改革和今后制度运行管理的需要出发，合理设置机构，明确职能分工，充实人员，配置设备。地区在社保部门设立“医疗保险管理服务中心”。和“医改办”两块牌子，一套人马。各县(市)也要根据需要设立机构，配备人员。在配备人员时要广揽人才，优化干部队伍结构。同时，要保证医改工作必要的经费，各级财政部门要将社保经办机构的事业经费列入当年预算，以保证医改工作的顺利实施和推进。
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