各县(区)人民政府，各开发区(新区)管委会，市政府各部门：
　　《南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法》已经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　2013年1月14日
　　南昌市城镇职工医疗保险定点医疗机构住院费用支付管理试行办法
　　第一章 总 则
　　第一条 为进一步完善医疗保险支付制度、科学规范城镇职工基本医疗保险住院费用支付管理，保障参保职工合理医疗，保证我市医疗保险基金安全，提高医疗保险基金使用效率，逐步提高参保职工医疗保障水平，根据人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》(人社部发〔2011〕63号)制定本试行办法。
　　第二条 本试行办法是指通过预算管理实行的在总量控制下的以病种分值付费为主、按床日付费和按服务项目付费等为辅的复合型住院费用支付管理办法。其中，精神病类住院医疗费用主要采用按床日付费的支付方式；艾滋病、肿瘤门诊放化疗的医疗费用主要采用按服务项目付费的支付方式。
　　第三条 本试行办法遵循“以收定支，收支平衡，略有节余”原则，适用于南昌市城镇职工基本医疗保险经办机构与定点医疗机构住院医疗费用的支付。市各级医疗保险经办机构负责本辖区的城镇职工基本医疗保险医疗费用的支付管理。
　　第四条 参保职工在定点医疗机构发生的住院医疗费用的报销标准，按照本市城镇职工基本医疗保险政策规定执行。其医疗保险待遇不受市各级医疗保险经办机构与定点医疗机构支付管理办法的影响。
　　第二章 预算管理
　　第五条 实行总量控制的统筹基金支出预算管理。
　　总量控制：年度城镇职工基本医疗保险基金总收入分为个人账户和统筹基金、企业改制等各类预缴金等科目，统筹基金组成科目为风险储备金和统筹基金支出可支付额度，统筹基金支出可支付额度组成科目为门诊特殊慢性病付费、零星报销、异地联网即时付费、按床日与按服务项目付费、按病种分值付费，以及按规定应由职工基本医疗保险统筹基金支付的其他费用等科目。其中，风险储备金提取率不得低于当年度统筹基金的百分之十，实际统筹基金支出不得超过当年度统筹基金支出可支付额度。
　　预算管理：医疗保险经办机构每年初根据前三年医疗保险基金实际支付情况，结合参保职工人数和年龄结构变化、政策调整、待遇水平变化和医疗消费水平变化等因素，科学编制年度统筹基金支出预算方案。
　　编制统筹基金年度支出预算方案按照总量控制中的统筹基金支出可支付额度组成科目分别确定各科目的预算总额，各科目预算总额比例关系根据前三年实际发生的平均比例和政策调整确定，各科目预算总额可以进一步分解到各级医疗保险经办机构和各等级各类定点医疗机构。
　　统筹基金支出预算方案由市医疗保险经办机构编制，报市财政部门、市人力资源和社会保障部门批复后执行，市医疗保险经办机构定期向市人力资源和社会保障部门与市财政部门报告执行情况。
　　第三章 支付方式
　　第六条 除按床日付费和按服务项目付费支付方式外，医疗保险经办机构对参保职工在全市各定点医疗机构住院即时结算实际发生的统筹基金支付医疗费用(以下简称“住院统筹费用”)的支付，采用按病种分值付费的支付方式，遵循“总量控制，预算管理，月预结算，年度决算”的原则。
　　第七条 按病种分值付费的支付方式是指根据各病种之间所需平均住院统筹费用的比例关系确定相应的病种分值，再按照各定点医疗机构之间治疗同种疾病所需平均住院统筹费用的比例关系确定定点医疗机构等级系数，以及在此基础上依据与服务质量相关的考核指标确定考核系数，计算得出各定点医疗机构当期拨付额，以此对全市各定点医疗机构住院统筹费用进行分配和结算的医疗保险付费方法。
　　第八条 病种分值的确定
　　(一)纳入按病种分值付费病种的分值确定(对照《病种分值表》)。
　　1、年度基准病种及其分值的确定。在上年度所有定点医疗机构职工医疗保险住院病例中选择一种临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种为基准病种。
　　基准病种分值由该病种全市该等级各定点医疗机构近三年均次住院统筹费用确定。
　　2、各病种分值确定。
　　各病种分值﹦基准病种分值×(各病种的平均住院统筹费用÷基准病种的平均住院统筹费用)
　　各病种住院病例在治疗过程完整、符合出院指征的情况下，以出院临床第一诊断(主要诊断)对照《病种分值表》确定病种分值。
　　《病种分值表》经专家认证确定后，由市人力资源和社会保障部门公布执行，原则上不予调整。如因医疗技术发展、新药发明使用等原因，导致部分病种医疗费用明显变化时，由市医疗保险经办机构组织专家论证调整，报市人力资源和社会保障部门批准后执行。
　　(二)费用异常病例的病种分值确定
　　当参保职工在定点医疗机构发生住院统筹费用为该病种同等级定点医疗机构平均住院统筹费用1.5倍以上或80%以下时为费用异常，其分值确定方法分别为[(该病例的住院统筹费用÷上年度该等级定点医疗机构该病种的平均住院统筹费用)-1.5+1]×该病种分值、[该病例的住院统筹费用÷上年度该等级定点医疗机构该病种的平均住院统筹费用×该病种分值]。
　　对于未完成完整治疗过程或不符合出院指征的，将其住院统筹费用比照上年度基准病种全市该等级定点医疗机构平均住院统筹费用(以下简称“基准病种费用”)确定病种分值。
　　(三)无病种分值对照病例的病种分值确定。
　　1、未列入《病种分值表》的病种为无病种分值对照病种。当定点医疗机构住院病例无病种分值对照时，根据该病例的病历资料核定合理费用，将核定后的住院统筹费用比照基准病种费用确定该病例的病种分值。
　　2、在一次住院过程中，住院统筹费用存在基本医疗保险统筹基金支付和大病统筹支付的情况下，取基本医疗保险住院统筹费用，比照基准病种费用确定病种分值。
　　第九条 定点医疗机构等级系数的确定
　　定点医疗机构等级系数反映定点医疗机构之间治疗同种疾病所需均次住院统筹费用的比例关系。
　　各定点医疗机构等级系数由市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为定点医疗机构病种分值权重系数。原则上，等级系数按三级甲等定点医疗机构、其它三级定点医疗机构、二级定点医疗机构、一级定点医疗机构(社区卫生服务中心)分别确定。
　　第十条 定点医疗机构考核系数的确定
　　考核系数反映各定点医疗机构在费用的控制和质量的监管、切实保障参保职工权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。
　　具体考核指标项目包括重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例等指标。其中，重复住院率指标为重复住院率考核标准与该院本年度实际重复入院率之比；人均住院费用增长率指标为人均住院费用增长率考核标准与该院本年度人均住院费用增长率之比；实际报销比例指标为该院本年度实际报销比例与实际报销比例考核标准之比。
　　根据职工基本医疗保险实际运行情况变化考核指标项目的设定可适时调整。
　　定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。
　　肿瘤放化疗住院治疗不纳入计算重复住院率指标的住院次数统计范围。
　　原则上，上述考核标准按三级甲等定点医疗机构、其它三级定点医疗机构、二级甲等定点医疗机构、一级定点医疗机构(社区卫生服务中心)分别确定。
　　第四章 月预结算
　　第十一条 根据上年度各月份的各等级定点医疗机构的住院统筹费用实际发生额，分别确定本年度各月预结算额度，按照一级、二级、三级不同等级定点医疗机构分别预留3%、2%和1%的月预结算额度作为服务质量保证金后，根据病种分值与等级系数对各定点医疗机构进行月预结算。
　　第十二条 各定点医疗机构月预结算费用按以下公式计算：
　　各定点医疗机构当月总分值=该定点医疗机构当月病种总分值X该定点医疗机构等级系数+无病种分值对照病种病例分值。
　　各定点医疗机构月预结算费用﹦[全市该等级定点医疗机构月预结算额度÷全市该等级定点医疗机构当月总分值]×该定点医疗机构当月总分值×各定点医疗机构核拔比例(核拔比例：一级定点医疗机构为97%、二级定点医疗机构为98%、三级定点医疗机构为99%，下同)。
　　第十三条 各定点医疗机构应于每月的前5个工作日，将上月出院的参保职工结算资料报市各级医疗保险经办机构，医疗保险经办机构应在《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定的时间内完成审核并支付月预结算费用。
　　第五章 年度决算
　　第十四条 年度末，对各定点医疗机构支付费用进行决算。
　　本年度决算额度计算公式为：
　　本年度决算额度=上年度住院统筹费用实际发生额X(1+住院人数增长率)X(1+70%X人均统筹基金增长率) +调整政策待遇水平所需统筹基金支出额。
　　根据实际运行的变化情况，可按照住院人数变化、医疗服务价格变化、CPI、基金收入变化、政策标准等因素对上述公式进行调整，由市财政部门、市人力资源和社会保障部门批准后执行。
　　第十五条 本年度决算应支付给各定点医疗机构的住院统筹费用按以下公式计算：
　　各定点医疗机构年度总分值=该定点医疗机构月度总分值之和X该定点医疗机构考核系数。
　　本年度决算支付各定点医疗机构基本医疗保险住院统筹费用＝[全市该等级定点医疗机构本年度决算额度÷全市该等级定点医疗机构本年度总分值]×该定点医疗机构本年度总分值X该定点医疗机构核拔比例-该定点医疗机构本年度按月预结算费用总金额。
　　年度末，对各定点医疗机构进行年度考核，根据考核结果，统一调剂返还服务质量保证金，拔付相关费用。
　　第十六条 实际报销比例标准的控制。
　　实际报销比例反映城镇职工基本医疗保险去除医疗保险服务管理中无法控制的起付标准和高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额、床位费超标自费部分金额后的政策待遇水平。
　　实际报销比例=实际报销金额÷(医疗费用总金额-起付标准-高额限价体内置放材料最高限额以上自费部分金额-床位费超标自费部分金额)。
　　实际报销比例由《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定，2013年实际报销比例标准暂定为70%，各参保职工患者出院结算时，其住院实际报销比例须达到该标准。
　　参保职工患者住院，实际报销比例未达标准的，差额部分在该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。
　　第十七条 医疗机构等级系数和考核系数的动态调整。当定点医疗机构医疗资源发生重大结构性调整或本试行办法在执行中偏差过大时，可根据当年与前两年运行数据按照等级系数与考核系数计算方法对下年度各定点医疗机构的等级系数与考核系数进行调整。
　　参保职工住院人均住院费用增长率超出全市同等级定点医疗机构平均水平的，或者参保职工住院个人实际报销比例低于全市同等级定点医疗机构平均水平的，该定点医疗机构下一年度的等级系数与考核系数不予调高。
　　第六章 监督与管理
　　第十八条 建立病种分值对照诚信机制。
　　定点医疗机构必须规范、准确地向医疗保险信息网络系统上传出院临床第一诊断(主要诊断)。
　　发现“诊断升级”和“高套分值”的，在一个年度内，首例不扣分，按实际核定的病种确定其实际分值；从第二例开始，按实际核定的病种确定分值并从中再扣除其“诊断升级”和“高套分值”高出实际分值部分的50％；当年度病种分值高套率超过10％以上的，除按上述计算方法扣除相应病种分值外，年终全额扣除其年度服务质量保证金。
　　各定点医疗机构出入院诊断符合率须达80%以上。
　　第十九条 定点医疗机构不得分解、转嫁参保职工住院期间的医疗费用。参保职工办理入院前因该入院病种在定点医疗机构发生的门诊诊疗与转入住院的费用纳入住院费用一并计算，定点医疗机构未将其纳入住院费用的，参保职工可凭缴费发票和相关证明材料到医疗保险经办机构按住院政策规定报销，报销金额在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。
　　第二十条 定点医疗机构无故推诿参保职工患者或拒刷卡造成零星报销的，该参保职工零星报销费用在该定点医疗机构年度决算总额中扣除。
　　第二十一条 各定点医疗机构须按照医疗保险经办机构要求及时做好本院信息系统与医疗保险信息系统对接工作，须及时、规范、完整、准确地向医疗保险信息网络系统上传参保职工患者的就医信息。医疗保险信息网络系统信息可作为费用审核、月预结算、年度决算、考核及调整分值、系数的依据。
　　第二十二条 定点医疗机构应遵循合理检查、合理用药、合理治疗、按规定收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行的出入院指征，不得分解住院、挂床住院或让不符合出院条件的参保职工患者提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制等有关规定，严格掌握转院指征，不得为定点医疗机构具备诊治能力的参保职工患者办理转院。
　　对不符合入院指征住院、分解住院、挂床住院，以及无特殊原因将本院有条件、有能力诊治的参保职工患者推转其他定点医疗机构的，经查实后，因上述原因产生的费用，统筹基金不予支付，并按基本医疗保险有关规定进行处理。
　　第二十三条 医疗保险经办机构按有关规定对定点医疗机构进行检查时，按比例随机抽查住院病例，审核属违规的医疗费用，按违规的医疗费用的三倍予以处罚。
　　第七章 附 则
　　第二十四条 建立医疗保险驻定点医疗机构代表制度和医疗保险定岗医师制度，具体办法由市人力资源和社会保障局制定；完善服务质量保证金考核办法，具体办法由市人力资源和社会保障局和市财政局制定。
　　第二十五条 精神病类的按床日付费及艾滋病、肿瘤门诊放化疗的按服务项目付费的支付管理办法由市人力资源和社会保障局和市财政局制定。
　　第二十六条 定点医疗机构因突发事件承担大批量紧急、危重参保职工患者救治任务等特殊情况，医疗费用大幅度增加时，市人力资源和社会保障部门会同有关部门制定具体补偿方案，报市政府批准后予以追加年度决算总额。
　　第二十七条 病种分值、基准病种及其年度全市各等级定点医疗机构平均住院统筹费用、定点医疗机构等级系数、考核系数等的确定及其调整，由市医疗保险经办机构组织相关专家评定，经市人力资源和社会保障部门批准后执行。
　　第二十八条 本试行办法未予规定的其他相关事宜，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订的《南昌市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》中予以明确。
　　第二十九条 完善谈判机制。每年第四季度，定点医疗机构代表(由各定点医疗机构共同推举)与医疗保险经办机构代表举行下年度定点医疗机构医疗服务协议谈判。当年12月1日前须就具体事宜达成协议，在未达成协议期间，继续按上年度协议执行。
　　第三十条 住院统筹费用结算时间计算，以出院时间为准，每年1月1日零时至当年12月31日24时为一个年度周期，当月1日零时至当月最后一日24时为一个月度周期。
　　第三十一条 本试行办法由市人力资源和社会保障局负责解释
　　第三十二条 本试行办法自2013年1月1日起执行。