第一章 总 则
第一条 为完善社会保障制度,保证城镇职工的基本医疗需求,促进经济发展和社会安定,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省政府的《黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》以及有关规定,结合我市实际,制定本办法｡
第二条 凡在本市行政区域内城镇下列用人单位及其在职职工､退休､退职人员(以下简称职工),均应当按本办法规定参加基本医疗保险:
(一)企业(包括国有企业､集体企业､公司､股份合作企业､联营企业､个人独资企业等)及其职工,外商投资企业及其中方职工;
(二)国家机关､事业单位､社会团体､民办非企业单位及其职工;
(三)个体经济组织业主及其从业人员;
(四)在城镇注册和经营的乡镇企业及其职工｡
第三条 城镇职工基本医疗保险实行属地管理｡铁路､电力､电信等系统企业职工工作地点在本市的,按本办法规定参加本市的基本医疗保险｡
第四条 城镇职工基本医疗保险实行市区和县(市)两级管理,市区和县(市)为两级统筹单位｡
第五条 建立城镇职工基本医疗保险制度,应当坚持保障水平与社会经济发展水平相适应,社会互济与自我保障相结合,分步实施,逐步到位的原则｡
基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同负担,实行社会统筹与个人帐户相结合｡统筹基金所有权属于参加基本医疗保险的全体人员,个人帐户属于职工个人｡
第六条 国家机关､事业单位､社会团体､企业､民办非企业单位和个体经济组织(以下简称用人单位)及其职工应当履行缴纳基本医疗保险费的义务,职工有依法享受基本医疗保险待遇的权利｡
第七条 市劳动保障行政部门是本市基本医疗保险的主管部门,负责本办法的组织实施｡
县(市)劳动保障行政部门负责辖区内城镇职工基本医疗保险的管理｡
市､县(市)劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构负责基本医疗保险费的征缴､基本医疗保险基金的管理和支付等日常工作｡
第二章 基本医疗保险费征缴
第八条 用人单位办理基本医疗保险登记,应当向社会医疗保险经办机构出示营业执照或者单位批准成立的其他证件､组织机构代码证书､开户银行帐号､职工名册｡
用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或者用人单位依法终止的,应当自变更或者终止之日起30日内到原登记机构办理变更或者终止登记手续｡
第九条 基本医疗保险费按下列标准缴纳:
(一)市区用人单位按照职工上年度工资总额的7.5%缴纳;县(市)用人单位按照职工上年度工资总额的6%左右缴纳;
(二)在职职工按照本人上年度工资收入的2%缴纳｡退休､退职人员个人不缴纳基本医疗保险费｡
第十条 工资总额按照国家统计局规定列入工资性收入的统计项目计算｡
职工上年工资收入低于本市市区或者县(市)上年社会平均工资60%的,按照社会平均工资的60%确定缴费基数;职工上年工资收入高于本市市区或者县(市)上年社会平均工资300%的,按照社会平均工资的300%确定缴费基数｡
第十一条 个体经济组织业主及其雇员､新建用人单位和用人单位当年新参加工作的职工,按照上年度社会平均工资确定的缴费基数缴费｡
下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴费部分和个人缴费部分)由再就业服务中心按照上年社会平均工资的60%为基数缴纳｡
第十二条 用人单位和职工应当按月足额缴纳基本医疗保险费｡事业单位(其中财政负担部分由财政下达到事业单位)､社会团体､企业､民办非企业单位缴纳基本医疗保险费,由用人单位开户银行按照医疗保险经办机构开具的托收凭证在其基本帐户中划缴;机关由财政统一划转;个体经济组织向医疗保险经办机构缴纳;职工个人缴纳部分,由用人单位在发放工资时代为扣缴｡
第十三条 用人单位遇有资金周转困难,不能按月缴纳基本医疗保险费的,经劳动保障行政部门核准可以办理缓缴手续,缓缴期限最长不超过三个月｡
第十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按照下列渠道列支:
(一)企业在福利费中列支;
(二)国家机关､全额预算管理的事业单位在财政预算中列支;
(三)差额预算管理的其他事业单位以及自收自支的事业单位在事业经费中列支;
(四)社会团体和民办非企业单位在收入中列支｡
第十五条 单位合并､兼并､分立､转让､租赁､承包时,由约定单位缴纳其欠缴的基本医疗保险费及利息;由接收或者继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费｡
第十六条 企业依法破产的,应当按照《中华人民共和国企业破产法(试行)》及有关规定,优先清偿欠缴的基本医疗保险费,并以本市同类人员上年人均医疗费为基数为退休､退职人员一次性缴足至70岁的基本医疗保险费｡
单位被解散或者撤消,按本条前款规定为职工缴纳基本医疗保险费｡
第十七条 用人单位不得有下列行为:
(一)瞒报职工工资总额;
(二)伪造､编造､故意毁灭有关帐册､材料｡
第三章 基本医疗保险基金管理
第十八条 基本医疗保险基金的来源:
(一)用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费;
(二)基本医疗保险基金的利息和增值收入;
(三)按规定收取的滞纳金;
(四)法律､法规规定的其他收入｡
第十九条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费,存入医疗保险经办机构在银行开设的“基本医疗保险基金收入户”后,转入基本医疗保险基金财政专户,实行收支两条线,专款专用,不得挤占､挪用｡
第二十条 用人单位和职工缴纳的基本医疗保险费按规定比例划分为统筹基金和个人帐户两部分,统筹基金和个人帐户分别核算｡
第二十一条 统筹基金支付范围:
(一)住院医治的疾病,在《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》(以下简称《诊疗项目》)范围内,使用符合《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险药品目录》(以下简称《药品目录》)的药品以及采用《哈尔滨市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》(以下简称《服务设施范围和支付标准》)的服务设施发生的医疗费用应当由统筹金支付的部分;
(二)门诊透析､门诊化疗和门诊进行检查发生的医疗费用应当由统筹金支付的部分｡
(三)不属于本条一项范围发生的医疗费用,经劳动保障行政部门批准应当由统筹金支付的部分｡
《诊疗项目》､《药品目录》和《服务设施范围和支付标准》由劳动保障行政部门会同有关部门制定,经批准后实施｡
第二十二条 基本医疗保险基金当年筹集部分和个人帐户当年划入部分,按照银行同期居民活期存款利率计息;上年结转的基金和个人帐户本息,按照银行同期居民3 个月期整存整取存款利率计息;存入社会保障专户的沉淀基金,按照银行同期居民3年期零存整取存款利率计息｡
第四章 个人帐户管理
第二十三条 医疗保险经办机构应当为参加基本医疗保险的职工建立基本医疗保险个人帐户｡
职工个人帐户的构成:
(一)本人缴纳的基本医疗保险费;
(二)从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照本人工资或者退休金一定比例划入的基本医疗保险费;
(三)按规定记入的利息｡
第二十四条 用人单位缴纳的基本医疗保险费中按照职工年龄分档次以本人缴费工资或者退休金的下列比例划入个人帐户:
(一)年龄在45岁以下,市区的按照1.1%划入,县(市)的按照1%左右划入;
(二)年龄在45岁以上,市区的按照2%划入,县(市)的按照1.5%左右划入;
(三)退休､退职人员缴费年限(含视为缴费年限)15年以上,市区的按照5%划入,县(市)的按照4%左右划入｡
退休､退职人员缴费年限(含视为缴费年限)15年以下一次性领取养老保险金的,只享受基本医疗保险社会统筹金｡
第二十五条 个人帐户支付范围:
(一)在定点医疗机构门诊发生的费用;
(二)在定点药店购药的费用;
(三)在定点医疗机构住院治疗应当由个人负担的费用;
个人帐户不足支付的,由个人现金支付｡
第二十六条 职工个人帐户实行医疗保险卡管理,由医疗保险经办机构按月为职工个人帐户划入基本医疗保险费｡个人帐户的本金和利息可以结转使用或者继承｡
第二十七条 职工在本市市区内调动工作,需办理基本医疗保险关系转移手续,不变换医疗保险个人帐户｡职工跨地区调动工作,另行规定｡
第二十八条 职工因故中断工作,其个人帐户予以保留｡重新工作后,个人帐户存储额累计计算,不间断计息｡
第二十九条 职工未达到法定退休年龄到国外､境外定居的,终止基本医疗保险关系,个人帐户余额一次性结算｡
第三十条 职工死亡的,个人帐户余额可结转其指定受益人或者法定继承人使用｡
第五章 基本医疗保险待遇
第三十一条 职工患病应在定点医疗机构和定点药店就医､购药｡在定点医院门诊就医的,可在定点医疗机构购药,也可凭处方到定点药店购药｡
第三十二条 职工在定点医疗机构住院使用统筹金,由个人支付起付标准规定的费用,统筹金起付标准以一次性住院核算,按照下列规定划分:
(一)在一级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年社会平均工资的5%;
(二)在二级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年社会平均工资的8%;
(三)在三级医疗机构住院的,为市区或者县(市)上年社会平均工资的12%;
(四)一年内多次住院的,起付标准相应依次降低,每次降低2个百分点,最多降两次｡
(五)因公出差一次性住院的,使用统筹金的起付标准按照本市相应的定点医院的类别标准确定｡
第三十三条 一次性住院是指病人办理一次入院､出院手续的过程｡紧急抢救与住院不间断的,视为一次性住院｡经批准转院过程在3日内的,两次住院可视为一次性住院,执行较高类别医院的起付标准｡一次性住院诊治过程跨年度的,按诊治终结时间确定年度｡
第三十四条 门诊透析,不设起付标准,医疗费由个人负担10%｡门诊化疗或者精神病患者在专科医疗机构住院,不设起付标准,医疗费由个人负担20%｡
劳动保障行政部门根据实际,适时调整门诊治疗列入统筹金支付的项目｡
第三十五条 职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上部分,由统筹金和职工个人按比例负担,统筹金最高支付限额按一年期核算,为市区或者县(市)上年度社会平均工资的4倍｡
第三十六条 职工在定点医疗机构住院发生的医疗费用超过统筹金起付标准以上,最高支付限额以下部分,个人按下列比例负担:
(一)起付标准以上,5000元以下部分,在职职工为10%,退休､退职人员为7%;
(二)5000元以上,10000元以下部分,在职职工为14%,退休､退职人员为11%;
(三)10000元以上,最高限额以下部分,在职职工为16%,退休､退职人员为13%｡
第三十七条 职工患病符合住院条件,适合家庭病床治疗的,经本人或者家属申请,经定点医疗机构批准,可以建家庭病床｡家庭病床视为住院,建床期限为2个月,特殊情况不超过3个月｡家庭病床起付标准为上年社会平均工资的1%｡
家庭病床的病种根据需要由劳动保障行政部门会同卫生行政部门共同确定｡
第三十八条 因病情特殊,需要转往本市非定点医疗机构或者异地医疗机构发生的医疗费,持定点医疗机构出具有关病情证明材料,经劳动保障行政部门批准,起付标准和个人负担比例均提高30%｡未经批准的,医疗费全部自付｡
第三十九条 职工在定点医疗机构进行符合《诊疗项目》中部分支付费用的检查､治疗和使用符合《药品目录》中乙类药品的,应当征得本人或者亲属同意(本人昏迷亲属不在身边的,征得单位领导同意;属于紧急抢救,本人亲属､单位领导都不在身边,可以由医疗机构决定),由个人按照下列比例自付后,其余部分按照本办法第三十六条规定执行:
(一)门诊特殊检查项目,个人自付40%,其余部分由统筹金支付;
(二)住院使用部分支付费用的诊疗设备及医用材料类的检查､治疗项目,使用乙类药品个人自付20%;
(三)住院进行部分支付费用的治疗项目类的器官组织移植和安装人工器官,个人自付30%｡
第四十条 下列情况发生的医疗费,先由个人垫付,诊治终结后,由用人单位或者本人凭医疗保险卡､病历､转院审批表､诊断证明､化验检查报告单､复式处方､出院诊断､医疗费明细､医疗费收据等到医疗保险经办机构按照规定报销:
(一)职工因急诊在非定点医疗机构抢救发生的医疗费;
(二)因公出差人员患病住院发生的医疗费;
(三)常驻外地的在职职工或者易地安置的退休､退职人员住院发生的医疗费;
(四)转往本市非定点医疗机构或者异地医疗机构诊治发生的医疗费｡
第四十一条 职工在定点医疗机构住院,应当向定点医疗机构预交一定数额的自付预付金,用于支付应当由个人负担部分的费用｡
第四十二条 职工与用人单位协议保留劳动关系,协议保留劳动关系期间,本人按照单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费缴费金额缴费的,可以继续享受基本医疗保险待遇｡
第四十三条 职工与用人单位解除劳动关系期间,职工连续缴费年限累计10年以上,本人向医疗保险经办机构缴纳单位和个人缴费比例之和计算的基本医疗保险费的,继续享受基本医疗保险待遇｡
第四十四条 用人单位欠缴基本医疗保险费期间,职工在定点医疗机构住院发生的医疗费由个人垫付,用人单位补缴欠缴的基本医疗保险费后,按照规定报销｡
第四十五条 因打架斗殴､交通肇事､酗酒､自杀､医疗事故等因素所致伤病或者伤残治疗需要的医疗费,医疗保险统筹金不予支付｡
第四十六条 职工不准有下列行为:
(一)伪造､涂改处方､费用单据等凭证;
(二)向他人提供医疗保险证件､冒名顶替就医｡
第六章 医疗服务管理
第四十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理并实行年检制度｡
定点医疗机构和定点药店具体定点资格､审定标准和管理考核办法,由劳动保障行政部门会同卫生､财政等有关部门另行制定｡
第四十八条 定点医疗机构和定点药店,应当与医疗保险经办机构签订协议,并严格执行｡
定点医疗机构和定点药店应当由专门机构或者指定专人负责基本医疗保险管理｡
第四十九条 定点医疗机构应当因病施治,合理检查,合理用药｡职工住院应当填写《住院医疗收费明细卡》｡
定点药店应当执行药品零售价格,执行处方药品和非处方药品管理规定｡
第五十条 定点医疗机构和定点药店应当于每月5日前将上月个人帐户和统筹金使用情况报送医疗保险经办机构｡
第五十一条 医疗保险经办机构对应当由统筹基金支付的医疗费,实行总量控制,项目管理,定额结算,质量考核｡具体结算办法由劳动保障行政部门另行制定｡
第五十二条 定点医疗机构不准有下列行为:
(一)收费项目没有明码标价;
(二)使用不合格的专用处方､单据和帐表;
(三)收治冒名顶替职工住院;
(四)串换病种或者将不属于《诊疗项目》疾病列入统筹基金支付医疗费范围;
(五)将不属于《药品目录》的药品列入统筹基金支付医疗费范围;
(六)将不属于《服务设施范围和支付标准》的服务列入统筹金支付医疗费范围;
(七)超出患者病情需要进行检查､治疗､用药;
(八)将使用普通病房床住院的职工,安排在重症监护病房､单人无菌间和单人无菌隔离间;
(九)利用工作之便以职工名义开药｡
第五十三条 定点药店不准有下列行为:
(一)超处方剂量出售药品;
(二)将不属于《药品目录》的药品或者物品的费用列入个人帐户支付范围;
(三)不执行药品规定的零售价格及批零差价｡
第七章 监督与管理
第五十四条 劳动保障行政部门应当对参加基本医疗保险的用人单位､定点医院和定点药店执行基本医疗保险政策､规定以及履行有关管理职责的情况进行检查和考核｡
用人单位及职工､定点医院和定点药店应当据实提供有关材料｡
第五十五条 建立由政府有关部门代表､用人单位代表､定点医疗机构代表､定点药店代表､工会代表､职工代表和有关专家等组成的城镇职工基本医疗保险基金监督委员会,加强对基本医疗保险基金的社会监督｡
医疗保险经办机构应当定期向基本医疗保险基金监督委员会通报基本医疗保险金的使用情况,接受监督｡
第五十六条 用人单位应当每年向本单位职工代表大会通报或者向本单位职工公布本单位基本医疗保险费的缴纳情况,接受职工监督｡
第五十七条 医疗保险经办机构､定点医疗机构和定点药店应当接受参加基本医疗保险的职工对基本医疗保险政策的查询｡
第五十八条 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金预､决算财务会计制度和内部审计制度｡劳动保障行政部门负责审核医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预､决算草案,对基本医疗保险基金筹集､管理和使用情况的检查;同级财政､审计部门应当加强基本医疗保险基金的监督｡
第五十九条 事业单位不参加基本医疗保险或者不按规定缴纳医疗保险费的,财政部门不予核拨基本医疗保险费｡
第六十条 医疗保险经办机构的事业经费由财政解决｡
第六十一条 基本医疗保险管理工作人员不准有下列行为:
(一)未按规定将医疗保险费列入统筹基金帐户和个人帐户;
(二)贪污､挪用基本医疗保险基金;
(三)违反基本医疗保险基金管理规定,造成基金流失;
(四)擅自减､免或者增加用人单位和职工缴费基数和比例;
(五)擅自更改医疗保险待遇;
(六)徇私舞弊､索贿受贿｡
第八章 法律责任
第六十二条 用人单位违反本办法规定未按期缴纳基本医疗保险费的,由市劳动保障行政部门责令限期补缴,逾期不补缴的,除补缴欠缴数外,从欠缴日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险基金;逾期仍不缴纳的,按劳动监察的有关规定处罚｡
第六十三条 对违反本办法规定的,由劳动保障行政部门责令限期改正,情节严重的,按下列规定处罚,构成犯罪的,依法追究刑事责任:
(一)违反本办法第十七条规定的,处以5000元以上20000元以下罚款;
(二)违反本办法第四十六条规定的,追回已支付的医疗费,处以200元以上500元以下罚款;
(三)违反本办法第四十九条规定的,不预支付统筹金支付的医疗费用;
(四)违反本办法第五十二条(二)项规定的,处以50元以上100元以下罚款;
(五)违反本办法第五十二条(三)､(四)､(五)､(六)､(七)､(八)､(九)项和第五十三条(一)､(二)项规定的,责令改正,并处以违法金额3倍以上5倍以下罚款;不改正造成不良后果的,劳动行政部门可以取消其定点资格｡
第六十四条 违反本办法第五十二条(一)项和第五十三条(三)项规定的,由物价部门按有关规定处罚｡
第六十五条 违反本办法第六十一条规定的,按干部管理权限予以行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任｡
第六十六条 对行政处罚不服的,可依法申请行政复议或者提起行政诉讼｡
法律､法规另有规定的,按法律､法规的规定执行｡
第六十七条 罚款的处理,按国家和省的有关规定执行｡
第六十八条 用人单位及其职工､定点医院､定点药店､医疗保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时,由争议双方协商解决;协商不成的,由劳动保障行政部门提出处理意见｡对处理意见不服的,依法进行仲裁或者提出行政诉讼｡
第九章 附 则
第六十九条 本办法施行前发生的医疗费,仍由原资金渠道解决｡
第七十条 离休干部､老红军､二等乙级以上革命伤残军人不适用本办法｡
职工工伤和女职工生育医疗保险,按有关规定执行｡
第七十一条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上,实行医疗补助,具体办法由市劳动保障行政部门另行制定,报批准后执行｡
第七十二条 在实行基本医疗保险的同时,建立职工大额医疗救助制度｡具体缴费标准和管理办法按照有关规定执行｡
第七十三条 用人单位也可以建立补充医疗保险,补充医疗保险不参加统筹,由建立补充医疗保险单位的职工使用｡补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分在职工福利费中列支｡
第七十四条 本办法自2001年4月1日起施行｡1991年6月27日市人民政府发布的《哈尔滨市改革公费医疗制度的若干规定》和1991年10月5日市人民政府发布的《哈尔滨市全民所有制企业职工医疗管理规定》同时废止｡
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