各区、县[市]人力社保局，局机关各处室、局属各单位：
　　根据市纠风办、市人力社保局、市卫生局、市食品药品监督管理局《关于在全市医保定点医疗机构、定点零售药店开展服务行为大检查的通知》[市纠办发〔2012〕6号]要求，现将《杭州市基本医疗保险两定单位医保服务行为大检查实施方案》印发给你们，请切实抓好贯彻落实工作。
　　不明事宜请于市人力社保局两定单位医保服务行为大检查工作领导小组办公室联系，电话：87229456。
　　二○一二年五月二十一日
　　杭州市基本医疗保险两定单位医保服务行为大检查实施方案
　　为进一步加大我市医保定点医疗机构、定点零售药店[以下简称“两定单位”]监管力度，切实规范两定单位医保服务行为，提高医疗保障服务效率，维护医保基金安全和参保人员利益，根据全市开展医保定点医疗机构、定点零售药店服务行为大检查部署要求，特制定检查工作实施方案。
　　一、对象范围
　　2012年2月底前杭州市主城区定点的702家医疗机构、880家零售药店和萧山、余杭等七个统筹地定点的两定单位均属检查对象。对两定单位2011年1月1日以来基本医疗保险、重大疾病医疗补助、离休人员医疗保障和机关子女统筹医疗等服务情况，纳入此次检查范围。对两定单位涉及重大违规行为的检查可追溯到上一年度。
　　二、重点内容
　　除检查两定单位医疗保险基础管理、费用控制、信息管理、政策宣传以及医保服务协议履行等情况外。重点检查以下十一类违规行为：
　　1、在接诊或售药时，不认真校验医保参保人员的基本医疗保障证[卡]，不认真审阅病历记载，不严格根据病情提供医疗服务或配售药品，并记载于病历；
　　2、留存医保参保人员基本医疗保障证[卡]，主动为患者冒名就诊提供方便；
　　3、默许患者持别人的基本医疗保障证[卡]冒名就诊；
　　4、串换日用品、副食品、保健品等；
　　5、定点医疗机构将盖有处方医师专用签章、处方外配专用章的空白处方提供给定点零售药店；
　　6、违反基本医疗保障制度规定的支付比例进行医保费用结算，自行向参保人员实行各种单方面让利或优惠措施；
　　7、未根据会计制度的规定建立相应的会计账，未对药品实行“购、销、存”电算化管理，未认真保存销售凭证；
　　8、未严格掌握住院、出院和重症监护病房收治标准，对符合住院条件的参保人员进行推诿，或采用挂床住院等方式，提供不必要的医疗服务；
　　9、住院病人已出院还继续向医保经办机构上传治疗费用；
　　10、未征得参保病人或家属同意，擅自为参保人员提供自费的用药、检查、服务项目等；
　　11、定点零售药店未能提供24小时配售药品服务，营业时间内驻店药师未在岗。
　　三、检查方法
　　本次检查统一部署、上下联动、以块为主。其中，市本级和上城、下城、西湖[含西湖风景名胜区]、拱墅、江干[含杭州经济技术开发区]、滨江等六个城区，对辖区内两定单位进行检查；萧山、余杭、富阳、桐庐、建德、临安、淳安对本统筹区域内两定单位进行检查。检查时间从6月下旬开始至8月底结束。
　　在全市两定单位自查自纠基础上，市人力社保局和各主城区人力社保局分别组成检查组，并商请纠风、卫生、食品药品监管等部门参加，实地抽查辖区内两定单位；萧山区、余杭区和五县[市]按此方式操作。抽查数量不少于两定单位的10％，其中：市局抽查定点医疗机构12家、定点零售药店8家，六个主城区各抽查定点医疗机构10家[含辖区内二、三级定点医疗机构]、定点零售药店13家，以上共计158家[定点医疗机构72家、定点零售药店86家]，抽查名单由市人力社保局确定；其他七个统筹地抽查数量不得少于本区域内两定单位的10％，抽查名单由当地人力社保部门研究制定。
　　抽查中，可视情联系中介机构、群众监督员参与。本次大检查期间，如有参保群众直接向市局投诉举报，涉及各主城区的，查处工作由市局大检查办公室负责督办；涉及其他七个统筹地的，查处工作由市局大检查办公室移交处理。
　　8月中旬，市局督查组对各主城区和七个统筹地大检查工作实施情况，进行专项督查和指导。
　　四、分组安排
　　本次大检查，主城区共分七个检查组，每组3－5人，由市局和区人力社保局、区卫生局、区食品药品监管局等部门各自抽调人员组成。
　　第一组组长：冯建国[市医保局党委副书记、纪委书记]
　　第二组组长：钱建林[上城区人力社保局副局长]
　　第三组组长：姜琳[下城区人力社保局副调研员]
　　第四组组长：邱少华[西湖区人力社保局副局长]
　　第五组组长：潘子龙[拱墅区人力社保局副局长]
　　第六组组长：汝学雷[江干区人力社保局副局长]
　　第七组组长：黄伟明[滨江区人力社保局副局长]
　　萧山、余杭等七个统筹地区检查组，由本地人力社保局会同有关部门协商确定。
　　各检查组应严格规范程序。抽查前，提前三天发出书面通知[通知书由市局统一制发]，向被查单位告知有关事项要求；抽查开始，先向被查单位讲明检查流程、范围和政策规定；实施台帐审核、项目查验、事实认定等工作，须听取被查单位负责人意见建议；在开展约谈、调取材料和收集证据等方面按有关程序操作；形成书面检查意见和结论，由被查单位负责人签字确认；凡查清属实的问题，各检查组对照相关医保政策法规，提出处理意见。
　　五、结果处理
　　大检查期间，对查出两定单位违规违法行为，按《杭州市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《杭州市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等规定进行处理，并通报批评。
　　大检查结束后，市局根据检查情况，对两定单位进行综合评定，确定优秀、合格、不合格等级。对等级优秀的两定单位予以通报表扬；对等级不合格的两定单位，督促限期整改，整改不到位的，按医保政策法规严肃处理。
　　六、组织机构
　　市人力社保局成立两定单位医保服务行为大检查工作领导小组。张建华局长担任领导小组组长，党委副书记江冰、党委委员纪检组长阮华兴、党委委员市医保局局长谢道溥担任副组长，市局医保处、监察室、法规处、办公室、计财处和市医保局、市劳动保障监察支队、六个主城区人力社保局为成员单位。
　　市局领导小组下设办公室[设在局医保处，下同]，由医保处处长倪灿建担任办公室主任，主要负责检查任务实施安排和综合协调等工作。办公室其他成员及职责分工如下：监察室主任莫荒联系协调市相关部门和调查内部人员违纪情况；局办公室副主任司红华负责对外宣传和联络媒体、文字材料等工作；法规处处长魏晋保负责政策法规指导和行政复议诉讼等业务；计财处副处长陈亮东负责基金管理监督和经费保障；监察支队副支队长罗士匡负责调查核实违规违法情况和依法实施行政处罚；医保局王明叶、陈一刚、郑小丽3名同志具体负责大检查情况收集、汇总、上报和受理投诉举报等日常事务。
　　七、几点要求
　　[一]加强领导。全市各级人力社保部门要高度重视，精心组织，充分发挥职能作用，做到主要领导亲自挂帅、分管领导具体组织实施，并抽调业务骨干参加检查。要加强与兄弟部门的沟通和配合，努力形成检查工作合力，确保检查顺利开展。萧山、余杭等七个统筹地人力社保部门要参照市局实施方案，结合实际制定本级检查方案，各主城区人力社保部门要落实检查小组成员和1名联络员。方案和成员、联络员名单，请于6月15日前书面报市局领导小组办公室。
　　[二]严格纪律。参加检查的工作人员要严谨公正、依法行政，力求检查工作全面客观。对检查中发现两定单位违规违法问题，做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格按照有关政策法规办理。同时，自觉遵章守纪，检查期间严禁收受礼品礼金和在被检查单位用餐。
　　[三]定期报告。要及时了解和掌握检查工作进展情况，各主城区检查组在大检查实施的每一阶段，应每周书面上报一次工作开展情况，涉及重大案情要及时报告市局领导小组办公室，领导小组办公室将根据检查进度情况，定期发出通报。萧山区、余杭区和五县[市]的实地抽查、违规问题处理等情况，按“市纠办[2012]6号文件”有关规定上报。
　　[四]注重监督。在检查过程中，要充分利用报刊、电视、广播、网站等媒体进行宣传，把宣传教育贯穿于检查工作的全过程，使全社会共同关注医保服务行为监管工作。各级人力社保部门要公布投诉举报电话，畅通群众投诉渠道，方便群众监督。
　　市人力社保局投诉举报电话：0571-87249072、87083756、87258539或12333。